家庭儿科急诊医学

中国儿童医疗之家儿科儿保培训

郑莉莉主治医师

大白安心全科医生联盟

安徽医科大学临床医学学士

擅长儿童常见疾病的诊疗和健康管理

带教策划及编辑

石应珊医师,YingshanShi,MD,FAAP

芝加哥大学科墨Comer医院普儿科/新生儿科

中国儿童医疗之家创始人和总策划

资料收集

沙彬医师复旦大学医学硕士

大白安心全科医生联盟医疗总监

1.普通感冒和流行性感冒的传播途径及预防

2.普通感冒和流行性感冒的病原及存活时间

3.流行性感冒重症病例的高危人群

4.普通感冒和流行性感冒临床特点的不同

5.流行性感冒重症与危重病例的临床表现

6.普通感冒和流行性感冒的诊断及鉴别诊断

7.普通感冒和流行性感冒治疗的基本原则

8.普通感冒和流行性感冒的家庭护理

普通感冒

流行性感冒（influenza）简称流感

是病毒引起的急性自限性上呼吸道感染性疾病，症状轻重不一。

由流感病毒引起的常见急性呼吸道传染病，多经呼吸道飞沫传播，传播力强，在世界范围内流行，人群普遍易感。每年季节性流感导致全球5%～15%人群感染，死亡人数25万～50万。

普通感冒

流行性感冒

1.流行病学

1)一年四季均可发生，冬春季多发

2)幼儿期发病最多，儿童6岁平均每人每年发生6～8次，从9月到次年4月可多达每月1次。日托所的幼儿比在家照顾的儿童的感冒次数更多。

3)较年长的儿童和成人平均每年感冒2～4次，症状一般持续5～7日。

2.诱发因素

(1)体弱、特应性体质、免疫缺陷病或免疫功能低下;

(2)居住环境拥挤、大气污染。

(3)过度疲劳、着凉。

1.流行病学

一年四季均可发生;

温带和寒带地区在冬春初流行;

热带和亚热带地区任何季节可流行

2.易感人群:

人群普遍易感。儿童和青少年发病率高，是社区传播的重要传播者

3.重症病例的高危人群

1）儿童＜5岁

＜2岁更易发生严重并发症

2）≥65岁的老年人

3）伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等；

4）肥胖者BMI≥30

5）妊娠及围产期妇女

普通感冒

流行性感冒

主要传染源:患者和隐性感染者

传播途径

1)飞沫传播:通过打喷嚏和咳出经空气传播的小颗粒飞沫,经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。

2)接触传播:手接触感冒病毒的人或物品,再接触结膜或鼻黏膜。

3)密切接触：感染者打喷嚏排出大颗粒飞沫沉降在其他人的鼻黏膜或眼结膜上。

主要传染源:患者和隐性感染者

传播途径

1)飞沫传播

2)接触传播

3)气溶胶形式传播:悬浮在空气中的固态或者液态的微粒，在特定场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间内传播

普通感冒

流行性感冒

1.病原学

(1)鼻病毒最常见30%～50%，冠状病毒10%～15%;呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒各为5%,肠道病毒5%;

(2)致病病毒及血清型众多，且RNA病毒变异频繁，迄今未研发出疫苗

(3)肺炎支原体、衣原体、A群链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等作为原发病原10%。

病毒可在人体皮肤表面存活至少2小时，物体表面存活1日。

3.发病机制主要是由于机体对感染的固有免疫应答，而非病毒对呼吸道的直接损伤。

1.病原学

流感病毒属于正粘病毒科，为单股、负链、分节段RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白不同，分为甲（A）、乙（B）、丙（C）丁四型。

甲型变异性最强，是导致世界范围流行的流感病毒，如甲型H1N1、H3N2亚型,及目前的H7N9亚型

乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系感染人。

丙型为散发。

流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

2.发病机制

通过细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞核内转录和复制出大量子代病毒颗粒，通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞,可诱发细胞因子风暴，致全身炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭，儿童可发生急性坏死性脑病。

普通感冒

流行性感冒

1.早期仅有上呼吸道黏膜下水肿，血管扩张和单核细胞浸润，较多浆液性及黏液性炎性渗出。

2.继发细菌感染有中性粒细胞浸润和脓性分泌物。上皮细胞受损后剥脱，恢复期重新增生修复至痊愈。

1.呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。

2.重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。

1.临床表现

普通感冒

流行性感冒

症状

1.常发生在季节交替时,多见冬春季

2.病程:潜伏期多为2～3天或稍久,起病较急，感染后10～12h开始，2～3d达高峰,持续7～10d，部分可≥3周。

3.典型症状:鼻咽部卡他症状,如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、咽部充血等

1)婴幼儿:鼻咽部卡他症状不显著,全身症状较重;起病急,发热、清涕、易激惹、食欲减退和睡眠困难。可伴咳嗽、呕吐、腹泻、甚至热性惊厥

2)学龄儿童:鼻咽部卡他症状和咳嗽为主,全身症状轻、发热不明显或仅有低热。

3)年长儿:可能主诉咽痒和咽痛。

体征

1.咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大触痛等。肺部呼吸音正常。

2.肠道病毒感染可有不同形态的皮疹。

并发症

1.多见婴幼儿患者

2.波及邻近器官,向下呼吸道蔓延:急性中耳炎、鼻窦炎、扁桃体咽炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、结膜炎、咽炎喉炎、气管炎、支气管肺炎等。

3.继发细菌感染并发败血症时，可致化脓性病灶，如骨髓炎、脑膜炎等。

症状

1.温带寒带地区在冬春初流行，热带亚热带地区任何季节可流行

2.突发高热、头痛、肌痛和全身不适起病

3.多伴全身症状:畏寒、寒战，全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。

4.乙型流感常以呕吐、腹痛、腹泻为主要特点。

5.无并发症者病程呈自限性，多于发病3～4天渐好转，咳嗽、体力恢复常需1～2周。

并发症

1.肺炎:最常见的并发症,以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。

2.神经系统损伤,包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等。

3.心脏损伤:不常见，主要有心肌炎、心包炎。

4.肌炎和横纹肌溶解:肌痛，肌无力，肾功衰竭，血清肌酸激酶、肌红蛋白升高，急性肾损伤等。

5.脓毒性休克:高热、休克及多脏器功能障碍等。

2.辅助检查:实验室检测或/和影像学检查

普通感冒

流感(根据临床需要选择)

多数病儿根据病史和体检已能作出评估和应对,不需要辅助检查。

1.胸片检查:局灶性肺部体征、咳嗽不断加重、咯血或有未确诊的慢性呼吸系统疾病特征。

2.无法确定个体患者的致病病毒。

实验室检查：

1.外周血常规;

2.血生化;

3.病原学相关检查：

1)病毒核酸检测：RT-PCR法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）。特异性和敏感性最好，能区分病毒类型和亚型。

2)病毒抗原检测/快速诊断试剂检测:

敏感性低于核酸检测。

3)血清学检测：回顾性诊断。

4)病毒分离培养

影像学表现：并发肺炎呈现肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出

1.诊断

普通感冒

流行性感冒

1.主要为临床诊断

(1)与感冒患者的接触史

(2)鼻咽部卡他症状,发热(婴幼儿多见)、颈前淋巴结肿大、鼻黏膜和口咽充血。

2.临床特征提示非单纯感冒

(1)持续发热、高热39℃(.2℉)、病容;

(2)疱疹性咽峡炎的咽后壁水疱;

(3)喘鸣、肺部局灶性体征(叩浊音、呼吸音减弱,湿啰音和支气管呼吸音)、咯血;

(4)突发呼吸困难,提示吸入异物;

(5)慢性呼吸系统疾病特征,如生长迟滞、杵状指、胸腔过度膨胀、胸廓畸形、特应症。

1.结合流行病学史、临床表现和病原学检查。

流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，建议行病原学检测。

2.临床诊断

有流行病学史（发病前7天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据）和上述流感临床表现，且排除其他引起流感样症状的疾病。

3.确定诊断

流感临床表现，具有≥1种病原学检测结果阳性：

1）流感病毒核酸检测阳性（RT-PCR和RT-PCR)

2）流感抗原检测阳性

3）流感病毒分离培养阳性。

5）急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

2.流行性感冒重症与危重病例(出现以下症状之一即需考虑)

重症病例

危重病例

1.持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛

2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀

3.神智改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等

4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现

5.合并肺炎

6.原有基础疾病明显加重

7.需住院治疗的其他临床情况

1.呼吸衰竭

2.急性坏死性脑病

3.脓毒性休克

4.多器官功能不全

5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况

3.普通感冒与流行性感冒的区别

普通感冒

流感

病原

鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肠道病毒、副流感病毒等

流感病毒

传染性

非传染性

丙类传染病（按乙类管理）

季节性

不明显

明显

发热程度

不发热或者有发热（轻、中度）

多高热（体温可达39—40℃）

发热持续时间

1-2天

3-5天

全身症状

少或没有

重，头痛，全身肌肉酸痛、乏力

卡他症状

鼻塞流涕喷嚏

常见

有时

疲劳虚弱

少见

常见，持续2-3周

并发症

罕见

可出现肺炎、中耳炎、心肌炎或者脑炎等

病程

1-3天

5-10天

病死率

低

较高，死亡多油流感引起原发病（肺部疾病、神经系统疾病或者心脏病等）急性加重或者出现并发症。

4.普通感冒与流行性感冒的鉴别诊断

普通感冒

流行性感冒

1.流行性感冒

2.变应性、季节性、血管运动性和药物性鼻炎

3.急性细菌性鼻窦炎

4.细菌性咽炎或扁桃体炎

5.鼻腔异物、异物吸入

6.鼻或鼻窦的结构异常;

7.百日咳

1.普通感冒:流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史助鉴别；流感病原学检测阴性。

2.其他上呼吸道感染:急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。

3.其他下呼吸道感染:流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。

1.基本原则

普通感冒

流行性感冒

家庭护理

对症治疗为主

1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗

2.住院治疗标准:符合重症或危重流感诊断标准,或基础疾病明显加重

3.流感病毒感染高危人群:尽早病原学检查,有指征尽早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短病程，降低重症流感的病死率

4.非住院患者居家隔离

5.家庭护理-对症治疗

2.基层门诊感冒和流行性感冒药物治疗原则

(1)流行性感冒抗病毒治疗

1)抗流感病毒治疗时机:不受季节性流感疫苗接种影响

·确诊或疑诊流感重症或住院儿童,发病时间48h的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。

·有流感样症状,且具有儿童重症流感高危因素或伴并发症的患者，尽早治疗，不必等待病毒检测结果。发病48h内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间。

·既往体健,但医护人员认为有必要减少临床症状及持续时间的流感感染儿童。

2)抗流感病毒药物中国目前上市的药物包括三类:

·神经氨酸酶抑制剂（NAI）：用于儿童及成人甲、乙型流感的治疗。

·血凝素抑制剂阿比多尔：用于成人甲、乙型流感的治疗;中国临床应用数据有限。

·M2离子通道阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺：针对甲型流感病毒，对目前流行的流感病毒株耐药，不建议使用。

3)神经氨酸酶抑制剂，临床推荐以下三种：

①奥司他韦（胶囊/颗粒)：疗程均为5天,重症患者疗程可适当延长。

年龄

推荐剂量

1岁

0～8月龄，每次3.0mg/kg，每日2次

9～11月龄，每次3.5mg/kg，每日2次

≥1岁

体重15kg者，每次30mg，每日2次

体重15～23kg者，每次45mg，每日2次

体重23～40kg者，每次60mg，每日2次

体重40kg者，每次75mg，每日2次

成人

每次75mg，每日2次

②扎那米韦（吸入喷雾剂）：适用于成人及7岁以上青少年

·每次10mg(2噴)，每12小时1次，疗程5天。

·慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛的风险较高，应慎用。

③帕拉米韦静脉滴注:每日1次，1～5天，用量因年龄而有所不同:

·2-12岁:12mg/kg/次，最高剂量mg/次。

·≥13岁：mg/次。

(2)感冒和流感一般用药原则

1)抗病毒药：只推荐用于流感病毒。

2)抗生素对病毒感染无效,不推荐。仅在有细菌感染指征时才使用抗菌药物。

3)过敏性疾病抗过敏:避免接触过敏源,抗组胺药,白三烯受体拮抗剂,鼻用糖皮质激素。

4)急性哮喘发作:平喘药-短效β2受体激动剂,喷雾异丙托溴铵,喷雾糖皮质激素。

5)麻黄碱等滴鼻剂：不推荐。

6)复方类感冒药：不推荐。

7)干扰素：不推荐。

8)镇咳药及化痰药：年小儿童不推荐。

3.家庭护理-对症治疗

(1)监查:体温、呼吸、面色、进食、睡眠、观察用药和疗效。

(2)息食:房间通风、抬高床头、充分休息、补充水分、温热流食、易于消化和富有营养饮食。

(3)发热:乙酰氨基酚、布洛芬(≥6月龄)、禁用阿斯匹林和退热针。

(4)鼻塞:鼻腔生理盐水滴鼻,喷雾或冲洗。9克盐（3/5小勺）加毫升水煮开冷却(0.9%盐水)；每侧鼻孔滴4～5滴，然后用橡皮吸器吸出，每天2～3次睡前或饭前。小婴儿可以在鼻孔外面滴一滴盐水，吸气时就吸进,孩子不难受，比直接喷鼻好。

(5)咳嗽:抬高床头、半卧半坐位、冷雾加湿器(加冷开水)湿冷雾化;1岁稀释蜂蜜水可略缓解咳嗽;≥6岁可用咳嗽糖。

(6)室内:通风、防止潮湿生霉;注意温度和湿度。

(7)避免接触刺激物：二手烟、厨房油烟、放烟火、烧香。

(8)避免接触诱导过敏的物品:毛绒床上用品、毛绒玩具、动物、植物等。

4.医院或专科医师指针

(1)烦躁不安或萎靡或精神萎靡,高热、气促、三凹征、喘鸣、哮喘。

(2)发热伴皮疹。

(3)鼻塞流涕2周仍然不见好转。

(4)咳嗽加重晚上难以入睡,持续咳嗽不好转,呼吸急促困难,伴有胸闷胸痛或者痰中带血。

(5)咳嗽伴高热2～3天不退或低热3～5天不退,或热退后24小时再次发热。

(6)婴幼儿呛咳、疑异物吸入。

(7)持续呕吐腹泻。

(8)明显头痛，抽搐或颈部僵硬。

1.普通感冒和流感预防的一般原则

1)健康饮食,足够睡眠,增强自身免疫力。

2)适度保暖，不露肩膀睡觉;不宜过冷过热。

3)屋内保持通风清洁及湿度，冷雾加湿器使用纯净水或蒸馏水。

4)注意勤洗手，以及避免用手接触口、鼻和眼睛。

5)咳嗽或打喷嚏时,对着纸巾、手绢、肘弯处，而非对着自己的手;咳嗽或打喷嚏后洗手。

6)普通感冒和流感流行季节少到人群密集场所活动，可戴口罩,避免接触呼吸道感染患者

7)使用杀病毒的消毒剂如苯酚/酒精去除环境表面污染有助降低引起感冒的病毒传播率。

8)避免儿童被动吸烟;避免接触刺激性烟雾。

9)按规定接种疫苗。

10)注重个人和家族过敏史：湿疹、鼻痒流涕、眼痒流泪水、咽喉痒、哮喘等;有过敏积极治疗。

2.疫苗接种

(1)普通感冒

1)普通感冒致病病毒及血清型众多，且RNA病毒变异频繁，迄今尚未研发出普通感冒疫苗。

2)流感病毒疫苗接种对普通感冒无效。

(2)流感疫苗接种:接种流感疫苗是预防流感最有效的手段。

1)儿童≥6月龄。

2)每年优先接种疫苗人群:老年人≥65岁、儿童6月龄至5岁、孕妇、6月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等。

3.流感药物预防药物预防不能代替疫苗接种，有重症流感高危因素的密切接触者（且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力）进行暴露后药物预防，建议不要迟于暴露后48小时用药。可使用奥司他韦和扎那米韦（剂量同治疗量，每日一次，使用7天）。

提问将作为结业考试复习资料及考试题目。

答案在本章课程内容中，请根据提问复习。

1.以下哪一项不是普通感冒常见的病毒？(单选题)

A.鼻病毒

B.冠状病毒

C.呼吸道合胞病毒

D.EV71

E.麻疹病毒

2.以下哪一项是婴幼儿普通感冒的表现？(单选题)

A.咽痒、咽痛和咽部烧灼感

B.鼻塞、清涕

C.咳嗽、鼻塞

D.发热、清涕、易激怒、食欲下降和睡眠困难

E.突发高热、头痛、肌痛和易激怒

3.以下哪一项不是普通感冒的常见并发症？(单选题)

A.中耳炎.鼻窦炎

B.支气管炎

C.哮喘发作

D.肌炎和横纹肌溶解

E.肺炎

4.以下哪一项符合普通感冒的发热高峰期?(单选题)

A.起病第1-2天

B.起病第2-3天

C.起病第3-4天

D.起病第4-5天

E.起病第2-5天

5.流行性感冒重症病例的高危人群包括哪些人群？（单选题）

A.儿童＜5岁,＜2岁更易发生严重并发症;年龄≥65岁的老年人

B.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等

C.肥胖者BMI≥30

D.妊娠及围产期妇女

E:ABCD

6.以下哪一项是流行性感冒最常见的并发症？（单选题）

A.肺炎

B.神经系统损伤

C.心脏损害

D.肌炎、横纹肌溶解综合征

E.脓毒性休克

1.陆权,安淑华,艾涛.中国儿童普通感冒规范诊治专家共识(年)[J].中国实用儿科杂志,,09:-.

2.流行性感冒诊疗方案(年版)[J].中华临床感染病杂志,,06:-.

3.胡亚美，江载芳，申昆玲，等.诸福棠实用儿科学.第8版.北京:人民卫生出版社，:-.

4.儿童普通感冒的临床特征与诊断Uptodate

5.儿童普通感冒的治疗与预防Uptodate

6.儿童流感的临床特征与诊断Uptodate

7.儿童流感的抗病毒药物治疗与预防Uptodate

8.儿童流感的疫苗预防Uptodate

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