PCV病情复杂多变，初始治疗方案如何选择？治疗过程中一旦发生RPE撕裂该如何处理？反复发作的PED又该如何处理？长期治疗随访预后如何？

接下来的这例病例由山东中医院的潘雪梅教授来做治疗追踪报道。

一、基本资料

李**，女，78岁，主诉：右眼视力下降1周，既往史：高血压，现用药稳定在/85mmHg。否认糖尿病，否认冠心病。否认肝炎、结核等传染病史。

二、查体

视力：右眼：0.3，左眼：1.0。眼压：右眼：15mmHg，左眼：16mmHg。双眼前节人工晶体位正，未见异常；散瞳后查双眼底：右眼：后极大片网膜下出血、水肿，乳头颞侧见弧形出血。左眼：黄斑区可见玻璃疣。

三、辅助检查

OCT:右眼黄斑区视网膜色素上皮层脱离，锯齿样向内隆起。

FFA+ICG:后极部大片遮蔽荧光，黄斑区及后极部见点状荧光渗漏，上血管弓处见一处瘤样扩张。

四、诊断及治疗

诊断：右眼PCV

治疗方案：右眼PDT联合玻璃体腔内注射雷珠单抗

五、治疗后随诊

（一）3周后：右眼视力：0.08，眼部检查见视网膜下方新鲜大片视网膜下出血。OCT：黄斑区视网膜色素上皮层脱离，部分撕裂。FFA:黄斑区可见小片NP区，乳头颞下方见片状透见荧光。

发生了RPE撕裂！！！

（二）2月后：右眼视力：0.08.眼部检查见视网膜下方出血较前吸收。OCT:黄斑区视网膜色素上皮层脱离，部分撕裂，撕裂处神经上皮层半球状脱离。

此时进行了第二次雷珠单抗玻璃体腔注射治疗

（三）4月后：右眼视力：0.12，眼部检查见右眼视网膜下出血基本吸收。OCT:黄斑区色素上皮层脱离，颞上方见色素上皮层高度脱离。FFA+ICG：颞上可见遮蔽荧光，晚期颞上一片荧光蓄积，并见一处热点渗漏。

?????此时进行了第三次lucentis玻璃体腔注射联合PDT治疗。

此时进行了第三次雷珠单抗玻璃体腔注射联合PDT治疗。

复查：1月后：右眼视力：0.12，OCT:黄斑区及颞上方色素上皮层脱离较前平复。

3月后：右眼视力：0.2，OCT：黄斑区较前好转，颞上方RPE层再次隆起。

此时进行了第四次雷珠单抗玻璃体腔注射治疗，复查OCT:颞上方PED较前好转，其后反复4次雷珠单抗玻璃体腔注射治疗。视力逐步提高，治疗18个月后，右眼视力达到0.6。

共计治疗：8次雷珠单抗玻璃体腔注射+2次PDT治疗。

六、相关问题探讨：

（一）色素上皮撕裂原因探讨：有研究表明：大范围，高的血管性PED是RPE撕裂的重要预测因子。如果血管性PED的高度μm，玻璃体腔注药后发生RPE撕裂的危险性明显增加。PED大小是抗VEGF治疗RPE撕裂的重要预测因子。FA（PED最大基底直径）和OCT（PED最大高度）检查是评估PED大小的重要。抗VEGF药物引起RPE撕裂形成机制：药物引起CNV纤维血管收缩，纤维收缩对玻璃体黄斑产生牵拉和剪切力。注药后眼内压的升高，VEGF引起紧密连接的内在破坏等。玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗有可能会引起RPE的撕裂，但发生率较低。

因此，抗VEGF药物可能是引起RPE层撕裂的一个诱因，而主要原因还是疾病本身造成的。我们在遇到PED高耸合并RPE层下CNV患者时需要特别留心，同时密切随访。

（二）对于远离黄斑中心凹的PED治疗有无必要性？

回顾现有的再治疗标准，最常用的是以OCT指导的pronto研究再治疗标准，可以看到，pronto研究第一年中，PED并没有被提及，而在第2年的修订中，将PED的扩大作为再治疗标准（即PED没有变化不是再治疗标准）。如果没有活动征兆，或有以下情况：稳定性浆液性PED，或对前三针治疗无应答的稳定的视网膜内积液或囊样腔，暂时不再注射。要减少对稳定PED的过度治疗。此例患者的PED虽远离黄斑中心凹，但是反复发作，有临床治疗的必要性。

（三）反复注射与解剖结构改善及视力提高关系：此患者后续几次治疗，解剖方面改善不是特别明显，但视力提高明显。可见重复注射对于黄斑区解剖结构改善尤其是视力提高有益。

感谢病例提供者：

潘雪梅，副教授、副主任医师山东中医院,山东中医药大学眼科研究所,山东省医学会第四届激光医学分会委员。

从事眼科临床工作十七年，有扎实的眼病诊治基础，在各种眼病诊治方面积累了丰富经验，并注重对新理论、新技术的学习和应用,对眼科各种常见和疑难病症，尤其在诊治眼底病、眼底荧光血管造影读片和激光治疗糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等眼底血管性疾病，玻璃体腔注药治疗湿性老年性黄斑变性等方面具有丰富临床经验。