编者按：据年版国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation,IDF）的“全球糖尿病地图”显示，随着人们生活方式的变化，糖尿病患病率持续升高，预计中国的糖尿病患者约为1.亿。如果控制不佳，所有类型的糖尿病都会出现累及全身各处器官的并发症，其中1/3的患者存在DR。面对不断增多的并发眼疾的糖尿病患者，年10月26~27日美国眼科学会（AAO）年会的视网膜专科日（Retinasubspecialtyday）中，全球众多视网膜医生热烈交流相关进展。

在AAO召开期间，医院王宁利教授、医院陈有信教授与中山大学中山眼医院钟兴武教授接受《国际眼科时讯》特别邀请，深入分析AI技术进展、OCT和OCTA等新技术在糖尿病视网膜病变（DR）早期筛查中的应用，以及DR的早期发现与防治措施。

AI加持，直击DR早期筛查痛点

众所周知，中国的糖尿病流行规模为世界之最，约11%的成年人口患有这种代谢性疾病[1]，DR累及超过1/3的糖尿病患者。对糖尿病眼部的并发症的防治不仅涉及DR，还有糖尿病性白内障、眼肌麻痹和角膜病等等多种眼病，但DR仍是重中之重，因为约1/10的DR会发展为威胁视力的疾病[2]。

抵御DR侵犯的第一关在内分泌科，王宁利教授说道，但让内分泌科医生对DR进行早期筛查，做出诊断时较为困难；而中国仅有3.8万名眼科医生，面对1亿多糖尿病患者，显而易见眼科医生数量严重不足，难以完成海量的筛查工作。所幸人工智能（AI）为解决这一难题带来了有效的技术手段[3]，目前国内部分影像AI产品准确率也已超过95%。预计在不久的将来，大规模投入临床的AI产品将助力DR早期筛查，同时减少内分泌科和眼科医生们的负担，优化患者就医流程，为糖尿病患者眼部并发症的防控带来新气象。

随着大数据计算能力和算法迭代更新，AI在多个医学领域获得长足进步，陈有信教授指出，AI在眼科的发展尤为迅猛，特别是年4月美国FDA批准IDx-DR（TNW眼底照相机结合AI技术）上市，开创了AI应用于DR早期筛查的先河。与此同时国内AI产品发展紧跟其上，针对DR也进行了大量的研发。DR是可防可治的疾病，如果能实现早期发现、早期处理，即可保护好患者有生之年的“光明视界”。通过便捷的AI设备抓取糖尿病患者的眼底图像，进行初诊和提供处理建议，这将有助于解决我国偏远地区“看病难”的医疗难题。

早期诊断，笑看OCTA一展芳华

DR的常用影像学检查包括眼底照相、荧光素眼底血管造影（FFA）、OCT和OCTA等。对此钟兴武教授分别介绍道，（1）传统的眼底照相也是目前AI产品筛查DR的基础。（2）FFA有助于识别黄斑毛细血管无灌注区（明确DME原因）或毛细血管渗漏。（3）OCT是识别水肿的部位与程度的最灵敏的方法。（4）OCTA可帮助我们观察微血管瘤、无灌注区、视网膜内微血管改变及新生血管[4]。此次AAO会上，我们进一步了解到OCTA在DR早期诊断方面的一些特色，例如中心凹无血管区的扩大，浅层血管的特征性改变以及深层血管微血管瘤的囊样扩张等。钟兴武教授指出，这些影像学检查结果不单单能够提示眼部疾病情况，也反映了糖尿病患者肾脏等其他组织器官的血管改变。

防微杜渐，首推“微循环”的及早保护

DR是可防可治的眼底疾病，如果在早期筛查中发现问题，陈有信教授建议应进行早期干预，即古语所云的上医治未病。预防，首先需要理解疾病的发病机制。新的研究发现糖尿病也与炎症反应和神经细胞凋亡等有关，但其主要还是微循环相关的疾病，早期干预应围绕DR发病机制进行，给予患者改善微循环的药物如羟苯磺酸钙?进行防治，切勿任其发展到新生血管形成或视网膜出现大片无灌注区的阶段。理想的状态是控制疾病发展，避免发展到需要抗VEGF或手术治疗的地步。

对于轻中度的非增殖期糖尿病视网膜病变，《中国2型糖尿病防治指南（版）》推荐到可给予抗氧化、改善微循环类药物。王宁利教授认为，从病理生理学角度而言，DR最早影响的是微循环和神经元，早期表现是微循环的改变。他说道，在DR的早中期，羟苯磺酸钙能减少毛细血管周细胞丢失，减少毛细血管渗漏，经临床验证，对保护微血管和改善微循环有非常好的作用[5]。如今激光技术和抗VEGF治疗被广泛应用，因此大家对羟苯磺酸钙有些忽视，但其实在轻中度DR应用羟苯磺酸钙，再配合血糖控制，对于延缓视网膜病变的进展大有裨益。

羟苯磺酸钙在临床上应用多年，关于羟苯磺酸钙对DR患者眼底微循环的影响，钟兴武教授分析了他个人推荐的原因，主要在于三项研究的发现，以及在临床应用过程中也不断观察到的轻中度DR患者应用羟苯磺酸钙的益处：

（1）欧洲多中心RCT研究：年，在欧洲八中心开展的一项随机、双盲、安慰剂对照试验，明确了在早期DR患者中对血-视网膜屏障（BRB）通透性的作用，并且在不同血糖控制水平的不同亚组分析中显示，无论患者血糖控制水平如何，羟苯磺酸钙均有改善作用。24个月的羟苯磺酸钙治疗有效帮助患者延缓眼底微动脉瘤生成，减少出血[5]。

（2）德国研究：对3期和4期DR患者给予激光联合羟苯磺酸钙治疗，结果显示联合治疗对视网膜损伤的改善或控制率高于单纯激光治疗组，提示羟苯磺酸钙对激光治疗效果有辅助增强作用[6]。

（3）荟萃分析：年发表的一项荟萃分析显示，羟苯磺酸钙显著改善DR眼底病变，包括改善视网膜微动脉瘤、眼底渗出和眼底出血[7]。

羟苯磺酸钙有几方面的作用，陈有信教授介绍道：（1）抑制“三高”，即血液高粘滞性、血小板高聚集性、血管高通透性；（2）抗氧化作用，多项RCT证明糖尿病患者经羟苯磺酸钙治疗后，血管渗漏显著减轻，减少出血；（3）联合激光治疗可减少激光的副作用，提高患者视力。我国相关指南也明确提出，对于糖尿病患者可给予抗氧化、改善微循环类药物。陈有信教授认为，在目前诸多药物中羟苯磺酸钙有较多的科学研究证据支持，不仅保护视网膜，对改善患者肾功能也有益处，用于轻中度DR患者，能有效延缓视网膜病变的发展。

余韵悠长，共商DR防治的“前移”

王宁利教授：目前DR不仅是发达国家的常见病，在发展中国家也逐渐成为常见病，其早期筛查与早期干预在公共卫生领域也受到高度重视。随着内分泌医生与眼科医生的联结越来越密切，AI在DR早期筛查中发挥越来越重要的作用，DR的控制将从源头进行，从内分泌医生做起。AI是本届AAO年会的重要亮点，其应用将为DR防治带来新的转折。

陈有信教授：本届AAO年会主题强调了在视网膜玻璃体疾病诊疗中“科学与艺术的结合”，体现了近年来基因治疗、干细胞治疗、多靶点抗VEGF药物、AI技术、3D手术技术、术中OCT以及玻切设备的科学性进展，与眼底医生手术技艺的艺术相结合，实现眼底疾病防治的精准化发展。

钟兴武教授：本届AAO年会的Retinasubspecialtyday上大部分内容都是DR相关的探索，我们对于DR的早期诊断的讨论，不仅仅是着眼于眼底改变，而是应该重视全身性微血管变化，从而尽早地切实开展糖尿病的相关预防工作。

参考文献

[1]JAMA.;(24):-.doi:10./jama..

[2]InternationalDiabetesFederation.IDFDiabetesAtlas.Eighthedition.

[3]IOVS.October,Vol.57,-.doi:10./iovs.16-.

[4]中华医学会眼科学会眼底病学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(年)[J].中华眼科杂志,,50(11):-.

[5]RibeiroML,etal.GraefesArchClinExpOphthalmol.;(12):-.

[6]DittmarP.Klin.Mbl.Augenheilk.,:-.

[7]ZhangX,etal.SciChinaLifeSci.Jan;58(1):-.

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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