杨柏霖主任医师

医学博士，博士研究生导师

南医院肛肠科主任

BPRST分类法提出的背景

痔病（HD）是成人最常见的肛门直肠疾病之一，普通人群中有49.1%受到影响[1]，其中50%的50岁以上的人会出现痔病相关的症状[2]。目前国内外最为常用的一种内痔分类方法是Goligher分类法，Goligher分类法是Goligher在年提出的，该方法根据痔的脱垂程度将内痔分为I-IV级。由于未考虑该疾病的重要方面，限制了其在治疗中的指导作用。由于Goligher分类法的局限性，以及痔病治疗技术的进展，近期有研究报道了新的分类法，如PATE、SPHC等，然而这些分类方法较复杂，因此在临床上应用较少[3,4,5]。

最新BPRST分类法的提出为HD提供一种整体方法。其灵感来自TNM系统，该系统是由PierreDenoix在年代后期创建，随后被广泛用于恶性肿瘤分级管理[1]。BPRST分类法治疗HD的方案是基于最新SICCR指南和圣保罗大学结肠直肠疾病中心专家的个人经验，可作为临床医生和结直肠外科医生治疗HD患者的指导[6]。

Goligher分类法存在的局限性

1.内痔与外痔未被纳入同一个分类系统

当前的Goligher分类法仅评估内痔，根据脱垂程度及其是否可还纳分为四个等级，建议为Ⅰ级和Ⅱ级患者提供门诊治疗，Ⅲ级和Ⅳ级进行痔切除术，而未考虑外痔及其并发症（血栓形成和血栓性静脉炎）[4]。但是外痔的发病机理与内痔相似，也可以接受手术治疗。因此两者之间有紧密的联系（有时可以共存），所以将它们纳入相同的分类是最合理的[2]。

2.分类不精确影响治疗措施的选择

Goligher分类只考虑是否存在脱垂的以及脱垂是否可复位，不包含HD的重要特征。除了不精确之外，也没有考虑脱垂痔的数量、大小，或者是否为外周脱垂。这种差异不仅影响症状，而且影响某些患者治疗方式的选择，例如：II级(可复位)HD患者，1至2个痔的脱垂可以在门诊中用胶圈套扎法成功治疗，而环状脱垂的患者大多需要一次以上的套扎法进行治疗[2]。

3.存在手术过度治疗现象，推荐方法和治疗方法不一致

一项纵向观察性研究发现，患者中的大多数在随访期间都接受了手术治疗（/）。一方面是咨询非专业的医生而导致更严重的疾病进展，另外方面是部分患者既往进行过痔切除术现出现复发。另外，根据Goligher分类法，Ⅰ、Ⅱ推荐门诊治疗，但是该研究发现，大约35%的GoligherI级患者和63%的GoligherⅡ级患者接受了外科手术[2]。

BPRST分类法新概念

BPRST分类法考虑内痔、外痔以及其他症状和体征，可以极大地帮助选择最佳治疗方法，从而有助于取得更好的结果。BPRST分类法可为痔病的每个阶段提供各种治疗选择，因此使外科医生可以为患者制定合适的治疗方案，从而保持HD治疗的个体化[2]。

1.BPRST分类法新定义

在BPRST分类中，每个字母对应于临床病史和体格检查的特定特征，其中B对应于出血，P对应于脱垂，R对应于还纳，S对应于皮肤改变，T对应于血栓形成。综合评估这些特征可将患者分为3个临床等级，不一定按严重程度分级，但每个阶段都有对应的治疗方法[2]。

2.Goligher分类法和BPRST分类法之间有很强的相关性

一项纳入例HD患者的前瞻性研究，结果显示Goligher分类法和BPRST分类法在HD患者中有显著的相关性(P＜0.）。最初29例GoligherⅠ级痔病患者中，79.3%被归类为BPRSTⅠ级，20.7%被归为BPRSTⅢ级，并接受了传统的痔切除术；GoligherⅡ级患者中62.3%归类为BPRSTⅡ级、37.7%被归类为BPRSTⅢ级；GoligherⅢ级的患者中，67.1%重新分类为BPRSTⅡ，22.9%被归类为BPRSTⅢ级；GoligherIV级的患者都被分类为BPRSTⅢ级[6]。

3.基于BPRST分类法，不同痔病等级对应的治疗方法[2]

基于BPRST分类法对应的HD治疗流程如下：对于BPRSTⅠ级患者，选用治疗方法包括：纤维补充剂、局部治疗(软膏或栓剂)、轻度泻药、静脉活性药物；BPRSTⅡ级患者，P1或P2患者需要进行门诊治疗，如果治疗失败，则同R1患者一样，都需进行射频消融术等手术治疗。对于BPRSTⅢ级患者，R2，S2需要进行切除术，传统痔切除术，T1患者可进行保守治疗(镇痛药、坐浴、局部外用药)；T1患者出现症状后48-72h内，可进行血栓切除术[2]。

基于BPRST分类法，柑橘黄酮片

可用于痔病的管理，改善核心症状

1.基于BPRST分类法，药物治疗可用于HD患者各级的治疗

这项前瞻性研究，不仅发现Goligher分类法与BPRST分类法有很强的相关性，两者在管理方式上也有重要联系。其中GoligherⅠ级痔病患者全部归类BPRSTⅠ级患者，82.6%进行药物治疗；GoligherⅡ级痔病患者38/71被归类为BPRSTⅡ级，21.1%的患者进行药物治疗；33/71被归类为BPRSTⅢ级，4.3%的患者进行药物治疗；GoligherⅢ级痔病患者中，57/85被归类为BPRSTⅡ级，其中3.5%的患者进行药物治疗，28/85被归类为BPRSTⅢ级，没有患者进行药物治疗[6]。

2.药物治疗中，MPFF作为首选静脉活性药物，获得国内外指南高级别推荐

中国痔病诊疗指南()提出，药物治疗可用于痔病的Goligher分类法的Ⅰ-Ⅳ全程管理，其中静脉活性药物应用较为普遍。上述前瞻性研究发现，药物治疗也可以用于BPRST各级患者[4]。柑橘黄酮片(爱脉朗?，又名MPFF，纯化微粒化黄酮成份)作为被广泛研究的静脉活性药物，作为首选静脉活性药物用于Ⅰ-Ⅳ度痔患者[3]，可缓解痔病患者的出血、疼痛等症状，并减少复发(1A)；可作为手术疗法的辅助治疗(1A)；可显著改善术后症状(1A)[3,4,5,7]。

3.MPFF用于痔病的管理，可全面改善痔病的重要核心症状[7]

一项系统性综述及荟萃分析，共纳入11项研究，主要关于急性HD患者接受MPFF治疗与安慰剂治疗或未接受治疗进行对比，或关于MPFF对已接受药物治疗或行痔切除术患者的症状缓解情况。结果表明：

?与安慰剂相比，MPFF治疗7天后可显著改善急性痔病患者的出血症状(P0.)

?与安慰剂相比，MPFF治疗7天后可显著改善急性痔病患者的分泌与渗漏症状(P0.)

?与安慰剂相比，MPFF治疗7天后可显著改善急性痔病患者的整体症状(P＜0.)

杨柏霖主任

医学博士，博士研究生导师

南医院肛肠科主任

美国明尼苏达大学、克利夫兰医学中心和英国St.Mark医院访问学者

美国结直肠医师学会国际委员（FASCRS）

江苏省中西医结合大肠肛门病专业委员会副主任委员

中国中西医结合大肠肛门病专业委员会IBD学组副组长

中国中西医结合大肠肛门病专业委员会委员

中国医师协会外科分会肛肠学专业委员会委员

世界中医联合会盆底医学专业委员会常务理事

世界中医联合会肛肠病专业委员会理事

爱在延长炎症性肠病基金会（CCCF）医师

参考文献：

1.最新全国肛肠疾病流调结果发布.世界中西医结合杂志.;10(11):.

2.CarlosWalterSobradoJúnior,etal.AnnColoproctol.Aug;36(4):-.

3.中国痔病诊疗指南().结直肠肛门外科..26(5)-

4.MTrompetto,etal.TechColoproctol.Oct;19(10):-75.

5.GGallo,etal.TechColoproctol.Feb;24(2):-.

6.CarlosWalterSobrado,etal.AnnMedSurg(Lond).Dec19;61:97-.

7.MadoffRD,etal.Gastroenterology.May;(5):-73

8.ParvezSheikh,etal.AdvTher.Jun;37(6):-.

内容审核：赵夕玥

题图来源：施维雅