张新媛

北京同仁眼科中心，北京市眼科研究所。医学博士、教授，研究生导师。分别于美国哥伦比亚大学眼科眼底病组及澳大利悉尼大学眼底病诊疗中心获得眼底病博士学位并完成博士后培训，师从StanleyChang教授及MarkGillies教授。主要从事眼底病特别是视网膜血管性疾病的临床及临床科研工作。

　　息肉样脉络膜血管病变（polypoidalchoroidalvasculopathy，PCV）是以视网膜下橘红色结节样病灶和异常分支状脉络膜血管网及其末梢的息肉状脉络膜血管扩张灶为特征的一种疾病。根据美国眼科临床指南(PPP)，PCV为湿性年龄相关性黄斑变性（wAMD）的亚型。PCV在亚洲人群高发，而成为近年来研究的重点，也为本次在台北举行的第31届亚太眼科学会年会（APAO）上的热点话题之一。在这次大会上，受邀APAO视网膜学组，医院的张新媛教授结合~年在全球范围内开展的多项临床试验，用丰富的病例深入浅出地解读了PCV的临床治疗指南。

PCV的流行病学及循征诊疗指南的出现

　　张教授谈到，PCV在不同人种间的发病率具有显著差异，亚洲为高患病率地区。在亚洲，根据美国眼科学会及流行病学调查显示，日本、中国、韩国及新加坡PCV发病在wAMD的占比分别为23%-55%、24.5%-49%、24.6%和33%-61.1%，且多为男性双眼发病，中国及日本为高发病率国家。另外，来自日本的研究发现，日本患者PCV多累及黄斑中心凹。

　　－年，一组眼底病学家每年举行一次PCV圆桌会议，在年于新加坡召开的PCV圆桌会议上，专家们根据既往的临床试验研究证据，制定了PCV循征诊疗指南，并于年正式发表。

PCV循征诊疗指南——PCV的诊断

　　张教授首先为大家解读了PCV循征诊疗指南中的诊断部分。典型的PCV较易诊断，但对于不典型的PCV则需要注意鉴别。吲哚菁绿血管造影（ICGA）作为PCV的诊断金标准，也具有重要的鉴别诊断及治疗后的随诊价值。PCV在ICGA下的特征表现有：新生血管及异常分支血管网、橘黄色扩大的分支血管末端以及晚期出现的冲刷现象。

▲图1.左侧为典型PCV，具有典型的PCV临床表现，右侧为不典型PCV，眼底图像（需要ICGA诊断）

▲图2.PCV在ICGA的特征性表现

　　张教授分析了四种需要进行ICGA检查的情况：（1）临床可见的视网膜下橘黄色结节；（2）自发性大量视网膜下出血；（3）凸起状或指状的视网膜色素上皮脱离；（4）抗VEGF治疗无应答。抗VEGF无应答的患者中也同时要考虑延迟应答。

　　张教授进一步讲解到，ICGA不仅是很好的诊断工具，也可以用于鉴别诊断，尤其是对PCV与中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）及2、3型的CNV鉴别诊断上。另外对OCT所显示的“双层征”病例，也需要ICGA来进行确诊。张教授认为，目前无创检查的新技术AngioVEU-SSADA有一些临床优势如；Angio-OCT对于早期的CNV其阳性率较ICGA高，另外对于CNV和PCV，Angio-OCT所呈现的病变范围图像较ICGA更清晰，但Angio-OCT不能显示其末端的囊袋样扩张，可能为息肉样病变组织学上包括血栓、纤维素等非动态成分，无动态血流，但对于滋养血管Angio-OCT仍能显示其细节。Angio-OCT并不能用于PCV的确诊，但可作为一种很好的无创辅助检查手段，用于患者的随诊及治疗效果监测，跟踪BVN或息肉的情况。

▲图3.左图FFA显示无源性荧光渗漏，ICGA显示出清晰的CNV。

　　ICGA除了用于PCV的诊断和鉴别诊断，还可以应用于对PCV的分型。在年ColinTan等发表的文章中提出了根据PCV的ICGA表现将其分为A、B、C三型。这种分型在预测患者对治疗的应答预后方面具有一定意义。

PCV循征诊疗指南——PCV的治疗

　　PCV的治疗目的主要有两个：首先是稳定及提高患者的视力，其次是使息肉消退，减少复发。张教授谈到，随着人们生活质量的提高，患者对视觉质量的要求也更高，在治疗PCV时不仅要稳定患者视力，而且要努力提高患者视力。另外，由于PCV的复发主要是息肉的复发，所以也要最大限度地抑制息肉的活动性。

　　现在PCV的治疗也有了更多的选择，如PDT及多种抗VEGF药物。PCV早期治疗的目的不仅要抑制BVN渗漏，更要使息肉消退。曾有观点认为PCV预后比wAMD好，但其实不然，由于PCV的息肉可导致爆发性脉络膜上腔、视网膜下及玻璃体腔出血，其致盲率比wAMD高。所以早期治疗预防由于息肉大出血非常重要。

　　1.抗VEGF治疗

　　张教授接下来介绍了一种治疗PCV的主流一线治疗方式——抗VEGF治疗。很多临床试验表明抗VEGF治疗可以有效的抑制黄斑囊样水肿、色素上皮脱离及视网膜脱离的发生，且在提高PCV患者的视力发面显示了有力的优势。

　　但张教授强调，在湿性AMD的患者中，将近一半的患者为抗VEGF治疗无应答的患者。另外，抗VEGF单药治疗PCV并不如治疗wAMD有效。因为PCV中脉络膜血管的病理性改变并不像wAMD完全由VEGF导致，并且研究发现PCV患者房水中VEGF的含量要明显低于wAMD的患者。病理学研究发现PCV纤维化或色素上皮增殖明显多于wAMD患者，因此，PCV在发病机理及病程发展过程上并不完全与wAMD相同，而关于VEGF在PCV中的病理作用机制还没有得到完全确认。另外，抗VEGF治疗如何维持长期疗效也需进行探讨。

　　2.PDT治疗

　　张教授谈到，PDT曾经被证明为使息肉回退的有效方法：年Yannuzi首次报道了PDT治疗PCV的有效性；年Ophthalmology发表了前瞻性的临床研究，证实了PDT可以有效消退息肉并提高视力。但近年来许多研究表明，PDT治疗对提高PCV患者视力作用有限。

▲图4.早期研究表明PDT治疗PCV可以有效消退息肉并提高视力

　　同时，也有研究表明PDT治疗wAMD的效果在白人和亚洲人间的存在差异，亚洲人的PDT治疗wAMD效果更好。所以在治疗上不应使用白人标准来指导治疗，而亚洲人的临床试验结果更具有参考性。

　　JAT与TAP研究是具有代表性的两个关于PDT临床疗效研究，前者是在日本进行的PDT临床研究，后者是在欧美人群中所做。结果出人意料，JAT的视力结果显著优于TAP。这也许是JAT研究中PCV患者对PDT的应答在视力结果中起了作用。目前已经有大量研究证实，PDT对消退息肉有显著效果，但对维持视力稳定作用有限。

　　3.PDT和抗VEGF联合治疗

　　所以既要稳定视力，又要消退息肉，抗VEGF与PDT联合治疗可能是一种不错的选择。那么如何选择治疗方案及策略呢，是选用起始联合，还是先抗VEGF，后加PDT的延迟联合？FUJISHAN研究给出答案：起始联合的患者在第4~12个月的随访中，抗VEGF的治疗次数显著低于延迟联合。同时后续需要PDT的再治疗次数也少于延迟联合。张教授介绍了EVEREST和LAPTOP两个随机双盲临床试验。从试验结果可以看出抗VEGF治疗PCV较PDT治疗对于视力的提高更有效，而PDT联合抗VEGF的治疗则在远期稳定视力方面最为有效。因此，在此次APAO的多个讨论单元中，许多亚洲专家均支持抗VEGF联合PDT治疗PCV。PDT可以明显抑制息肉，但是在提高视力方面有限；而抗VEGF治疗可以有效的提高视力，但作用并不长久，且息肉复发率高。所以，两者联合治疗可以得到很好的互补，在有效抑制息肉的同时减少网膜下液的渗漏。另外PDT可以减少抗VEGF的治疗次数，从药物的经济学效应方面也是不错的选择。

▲图5.EVEREST临床试验（左）和LAPTOP临床试验（右）

▲图6.EVEREST临床试验：PDT和抗VEGF联合治疗更有效使息肉消退和视网膜下液吸收

　　那么如何进行联合治疗呢？从年到年，至少关于5项临床试验进行了PCV治疗的探索，其中包括著名的EVEREST、LAPTOP和FUJISHAN等研究。其中是针对联合治疗与单药对比在长期疗效方面的分析，也有关于联合治疗策略研究。在FUJISHAN研究中，比较了PDT和抗VEGF初始联合治疗与PDT延迟联合治疗的疗效差异，发现起始联合治疗可以更快提高视力、减少抗VEGF注药次数及更有效的控制息肉。另外，15.7%的初始联合治疗的患者3个月后不需要再次治疗。Kang等人的研究结果也证实了初始联合治疗对于视力提高和稳定以及对息肉的消退上效果更好。

　　张教授讲到，关于联合治疗方案的选择依赖于患者对治疗的反应，关键在于要稳定和提高视力以及消退息肉、减少复发。

总结

　　张教授最后总结了PCV循征诊疗指南中的关键点：（1）ICGA为PCV诊断的金标准；（2）PCV治疗目的为提高和稳定视力、消退息肉以及减少息肉复发；（3）抗VEGF单药治疗可以较快提高视力，但需要长期重复注射；（4）45%的PCV患者息肉不能完全退行，预后较差；（5）初始联合治疗可以获得长期较好的视力。

　　张教授讲到，随着分子生物学等基础学科的发展，对PCV的发病机理会认识得更深入，实现针对PCV的精准治疗则指日可待。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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