脑出血疾病的治疗

下期节目内容：脑出血疾病的康复及预防

各位听众朋友:

各位听众朋友大家好：我是天水医院神经外科主任王鹏，很高兴今天能来到天水广播电台，同大家一起探讨关于脑出血治疗、康复及预防的话题。首先我们来了解一下

一、什么是脑出血？

脑出血，俗称脑溢血，是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，约占全部脑卒中的20%～30%，发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血与高血压病恶密切关系，研究资料表明，高血压患者约有1/3的机会发生脑出血，80%以上的脑出血病人有高血压病史，所以，过去常有人称为高血压性脑出血。脑出血发病多较突然，病情进展迅速，严重时在数分钟或数小时内恶化，病人出现意识障碍，偏瘫，呕吐和大小便失禁等，并可有头痛和血压升高。

脑出血的发病年龄多在40～60岁，男性多于女性。秋冬季是脑出血的高发季节，发病占全年的70%，因此在这个季节应当注意。凡是能致血压骤然升高的因素，均可成为脑出血的直接原因，如剧烈活动、情绪激动、用力排便等。脑出血往往还可以引起继发性脑室出血、脑疝、消化道出血、高热等严重后果，如果出现以上情况，其死亡率很高，所以，临床工作中治疗脑出血的目的，首先是抢救病人生命，其次是降低病残率。脑出血是我国脑血管病中死亡率最高的疾病。

二、脑出血的临床表现，

大致分为两种：一是全脑症状，多由脑出血、水肿和颅内压升高所致。表现为头痛、呕吐、嗜睡、昏迷等。二是局灶症状，为血破入脑实质后所致的定位症状，如中枢性偏瘫，面瘫，失语及偏身感觉障碍等。

三、脑出血的诱发因素

　　1.寒冷气候：寒冷气候影响人体神经内分泌的正常代谢，便血液粘稠度、血浆纤维蛋白质、肾上腺素均升高，毛细血管痉挛性收缩和脆性增加、血压升高，造成血管破裂。

　　2.精神刺激：由于过分激动，使交感神经系统兴奋、肾上腺素增加，心跳加快，血管急剧收缩，诱发血管破裂。

　　3.过度劳累：由于担负任务过重，精神极度紧张或长途旅行和过于疲劳，极易诱发脑出血。

　　4.不良生活习惯：如酗酒、暴饮暴食、饱食后沐浴等。

四、脑出血的检查

脑出血后做哪些检查可以明确诊断指导临床治疗和手术的选择呢？

　　1.首选CT检查，头颅CT扫描是最经济实惠的检查，可清楚显示出血部位、破人量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。CTA能进一步明确出血原因，如颅内动脉瘤、血管畸形、烟雾病等。

　　2.MRI和MRA检查对发现结构异常，对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT，所以脑出血患者MRI和MRA不作为首选。

　　3.其他检查包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查。外周白细胞可暂时增高，血糖和尿素氮水平也可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。这些检查为治疗和手术作为指导及参考。

五、脑出血是如何治疗？

高血压脑出血的治疗可分为内科保守治疗和外科手术治疗。治疗的最终目的是清除血肿，减轻脑组织受压，尽最大努力保证神经功能，减少或防止脑出血后一系列继发性病理变化。

近年来的调查表明，早期手术清除血肿可以使病死率显著降低。患者出血量不多，神经功能损害较轻，或者患者一般情况较差，不能手术治疗的患者可选择内科保守治疗。有明显意识障碍、脑疝尚未形成者，外科治疗明显优于内科，什么情况下脑出血需要手术治疗，根据患者病情的发展，结合以下几点，决定手术与否：

1.出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑。

2.出血量：通常大脑半球出血量大于30ml，小脑出血大于10ml即有手术指征。

3.病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时即陷入深昏迷，多不考虑手术。

4.意识障碍：神志清醒多不需手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极进行手术。

5.年龄不应作为考虑手术的因素；

6.发病后血压过高，≥/mmHg，眼底出血，病前有心、肺、肾等严重疾患或有消化道出血者，多不适于手术。

7.此外，手术前还应征得家属同意，理解手术效果。在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的即术前意识状况。有无意识障碍及其程度可直接反映脑实质受累或受损情况，因此与手术疗效密切相关。

如何选择手术方式

目前常见的手术方式为开颅颅内血肿清除和CT引导下血肿抽吸术。开颅清除血肿时手术创伤较大，但可在直视下直接清除血肿，达到立即减压的目的且止血满意。如病情严重，颅内压过高，可顺便去骨瓣减压，还可腔内留置引流管，以帮助渡过术后反应期。尤其是小脑出血也多主张采用此法以期达到迅速减压的目的。

穿刺抽吸方法简便、创伤小、反应轻，正在逐步替代传统的开颅手术，适用于各部位的出血特别是深部出血，对无开颅手术条件者、高龄、高血压患者均可选用。但浅部出血利用CT定位即可，深部出血尤其出血量相对较小时需借助立体定向技术定位。还由于本法有时不能一次抽净出血，所以不适合有脑疝倾向者，对出血量大的患者，当穿刺效果不显著时，应及时采取相应措施。此外，对小脑应当慎用，特别是出血量较多时。

无论采取哪种手术方式，手术时机的把握尤为重要；有许多学者认为手术时间宜早不宜晚，然而对脑出血的回顾性研究表明并非是手术时间越早治疗效果就越好。

我们医院开展脑外科手术已有10年，治疗方法先进成熟，治愈了包括高血压脑出血在内的数千名患者。

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