视网膜静脉阻塞（RVO）是眼科临床常见的视网膜血管性疾病，其危险因素、发病机制、相关并发症的治疗一直是眼科医生所 　　视网膜静脉阻塞（RVO）是临床中第二位致盲性眼底血管性疾病，包括视网膜中央静脉阻塞（CRVO）和视网膜分支静脉阻塞（BRVO）。随着人口老龄化的加速，糖尿病和高血压人群的增加，RVO的发病率逐年增加，一项国内流行病学调查显示其发病率高达2%。

　　近日，《国际眼科时讯》联合紫竹药业公司共同组织了针对RVO相关热点问题的圆桌讨论会，首都医科医院的魏文斌教授担任本次会议主持。医院的惠延年教授、医院的戴虹教授、医院的孙晓东教授、医院的王雨生教授医院的张美霞教授参与了本次会议并进行了热烈的讨论。

　　惠延年教授：否。单纯从眼科医生角度，RVO的临床治疗可能是以并发症为主。但是临床中应该建立疾病的整体观，RVO的治疗更应 　　王雨生教授：是。目前临床上可行的诊疗手段方面，RVO的治疗还是以治疗并发症为主，比如黄斑水肿、新生血管性青光眼等。

　　惠延年教授：否。RVO作为第二位常见的视网膜血管疾病，中老年人群常见，与高血压、动脉硬化、糖尿病等疾病密切相关。但是目前为止，其具体机制尚不明确，RVO的发生如否仍很难预测。研究发现，CRVO发病机制主要包括以下方面：血管因素（如眼灌注压、动静脉压迫）、眼球结构异常（如小视盘、视盘倾斜等），血液粘稠度异常（如骨髓瘤、真性红细胞增多症、同型半胱氨酸血症等疾病）、免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）、药物（如口服避孕药、注射疫苗等），注射整形（如体内注射胶原蛋白、玻尿酸等）。

　　所有的参会教授都认为不一致。

　　惠延年教授：具体而言，CRVO和BRVO有相同点也有不同点。相同点是都是中老年人群高发，血管因素是两者共同的病因。不同点是CRVO的发病机制更多更复杂，在上个问题中已经详细描述过。

　　王雨生教授：CRVO多由全身因素导致，而BRVO多与动脉硬化有关。另外，两种疾病的治疗和预后也有差异，因此是不同的疾病。

　　张美霞教授：否。临床中是否联合治疗要结合患者具体病情。比如无明显缺血性病变的黄斑水肿采取单纯注射即可，联合光凝则增加治疗负荷。单纯无黄斑水肿的缺血性RVO，尤其是BRVO，单纯激光即可。联合治疗并不一定有优势。

　　孙晓东教授：否。是否联合治疗目前尚存在争议，有些观点认为联合治疗可以减少抗VEGF药物注射次数，但有些临床研究并不支持。临床中应该避免过度使用光凝，准确选择光凝指针，建议只对大片无灌注区的患者采取光凝治疗。

　　惠延年教授：是。光凝是损害性治疗措施，光凝缺血区视网膜组织可谓是“丢车保帅”，牺牲部分视网膜减少VEGF释放以避免严重并发症。从这个意义上讲是存在损害。

　　魏文斌教授：否。缺血性RVO患者中视功能的损害是由于RVO本身造成，而非全视网膜光凝造成的损伤。

　　王雨生教授：是。任何治疗都可能造成损伤，激光是为防止严重并发症不得不采取的措施。

　　惠延年教授：目前为止，缺乏非常有突破性的进展。既往认为由于动静脉在走形中存在交叉，动脉压迫静脉造成RVO，该观点目前没有新的进展。有观点认为CRVO是由于小视盘造成的拥挤有关，并因此有人曾行视盘放射状切开治疗，后来该观点也没有得到公认。有针对CRVO的研究发现，如果阻塞位于筛板后，由于会形成新的血管吻合支，非缺血型多见并拥有相对好的预后。关于RVO的分子研究方面，仍缺乏突破性进展，机制仍不清晰。

　　张美霞教授：初诊患者且无全身禁忌的情况下都要做眼底荧光血管造影（FFA），特别是CRVO的患者。早期行FFA检查有助于判断是否合并低灌注压性视网膜病变、眼缺血综合征等疾病。随访过程中可以根据OCT和眼底照相判断黄斑水肿和出血吸收情况，以明确疾病治疗反应，不一定每次都要做FFA。值得强调的是，持续的治疗效果不佳的黄斑水肿，需要及时行FFA检查以观察周边视网膜灌注的情况，以明确是否为缺血型RVO。

　　魏文斌教授：非缺血型RVO可能会变成缺血型RVO，建议行FFA随访。

　　王雨生教授：抗VEGF治疗RVO的效果不同于其他疾病，可能需要更长的治疗周期。临床治疗经验中，抗VEGF可能会给光凝治疗提供更多的机会，抗VEGF联合光凝治疗效果可能更好。以上仍需要大型多中心临床研究以明确。

　　孙晓东教授：抗VEGF治疗是否会加重缺血包括黄斑的缺血仍存在争议。糖尿病性视网膜病变的5年研究结果提示抗VEGF治疗不会加重无灌注区的缺血，相反可以抑制无灌注区VEGF的释放，乃至彻底避免光凝。然而，由于RVO病程较长，抗VEGF治疗代价较大。抗VEGF是否能阻止非缺血区转变为缺血区，避免激光并发症，减少虹膜红变等问题，仍需要更多更长期的临床观察。

　　戴虹教授：国外指南中，如果RVO出现黄斑水肿，一线治疗方案为玻璃体腔注射抗VEGF或激素。由于激素治疗并发症较多（如高眼压、白内障等），目前更倾向于抗VEGF治疗。治疗方案基本参照糖尿病性黄斑水肿的治疗方案，每月一次连续3次抗VEGF注射后，后续采取按需治疗方案。联合治疗方面并没有明确的方案，复发的患者可以选择联合激光或三联合的治疗方式，但目前仍处于临床经验积累阶段。

　　张美霞教授：年轻的CRVO患者，出现玻璃体混浊及黄斑水肿，FFA显示无明显无灌注区及缺血征象，可以考虑抗VEGF联合激素治疗，但是要注意并发症的随访。BRVO患者单纯合并黄斑水肿只需抗VEGF治疗即可。FFA上有缺血表现可以联合激光治疗，但不主张黄斑区格栅样光凝（已有回顾性研究表明联合格栅样光凝不提高视力）。

　　孙晓东教授：祖国医学是我国医学体系中的瑰宝，五千年的历史积累了很多有价值的经验。很多中医药对于降低血液粘滞度、控制血压、抗氧化应激等都有积极作用。一些中药还有潜在的扩血管效果比如复方樟柳碱。临床中也发现联合中医中药（如复方樟柳碱）治疗对RVO患者有一定帮助。但该方面目前仍缺乏大规模循证医学的临床证据，需要严格、科学的认证和评估。

　　惠延年教授：抗VEGF治疗涉及很多疾病，诸如糖尿病、PCV、静脉阻塞、炎症性黄斑水肿等。RVO和这些疾病在病因和病程上有不同，CRVO急性期为6月左右，BRVO高峰期为2-3月。临床上，医生要 　　RVO虽然常见，但其发病机制仍不明确，治疗尤其是并发症的治疗也存在很多争议。抗VEGF的出现使RVO的视力预后有所改善，但RVO合并黄斑水肿的规范化治疗方案仍需要进一步摸索。中医、中药是祖国医学智慧的结晶，对于RVO治疗有一定帮助，但仍需要更多的研究探索。重视RVO的预防和治疗将造福更多的患者!

　　复方樟柳碱注射液（国药准字H）主要成分包括氢溴酸樟柳碱、盐酸普鲁卡因，其中氢溴酸樟柳碱最早从茄科植物唐古特山莨菪中分离得出，其结构是由东莨菪碱与羟基莨菪酸缩合的酯，具有抗胆碱效能，作用类似于山莨菪碱，目前已经完全人工合成。复方樟柳碱能缓解平滑肌痉挛，改善局部微循环，促进侧枝循环建立，增加眼底供血，同时还能维持脉络膜血管的正常紧张度及舒缩功能，增加血流量，促进缺血组织迅速恢复。在RVO的病人中可在抗VEGF治疗的同时联合复方樟柳碱治疗，以改善眼底血供情况，帮助疾病恢复。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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