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编者按 诺华眼底病年会大师专访直播间又双叒叕到来了！在忙碌熙攘的眼底病年会期间，数位大咖难得惊喜亮相，齐聚直播间。带着一身智慧锦囊的他们直面眼底病犀利提问，谈笑风生中难题迎刃而解。今天就让我们共同聆听大师高见、向他们取经！ 本期主题： 影像学新技术在nAMD诊断中的应用 本期特邀专家（按姓氏首字母排序）： 丁小燕教授中山大学中山眼科中心 汪枫桦教授上海交通医院 王敏教授复旦大医院 张美霞医院 杨圣卡尔蔡司（上海）管理有限公司眼科 来自复旦大医院王敏教授首先从基础成像原理的角度对OCTA的分析方法进行了详细的描述。OCTA是近四年来出现的一种新型的影像学技术，而其之所以能活体观察视网膜及脉络膜血管状况，是基于新算法的突破。虽然各厂家、各台机器算法不同，但通过这一新算法可检测到视网膜血管中流动的红细胞血流信号，实现活体检测视网膜及脉络膜血流信息，这是眼科影像学的一大突破，对所有累及视网膜、脉络膜血流的疾病的诊断、病理机制的认识及随访均有非常重要的作用。 王教授还谈到，年《中华眼科杂志》发表了《我国眼底相干光层析血管成像术（OCTA）的操作和阅片规范（年）》。明确规范是非常必要的，这对于统一规范OCTA的操作和解读是非常重要的，期待其进一步的补充和完善。OCTA对于CNV的诊断能够发挥很大的优势，也是其应用在眼底病领域一个重要的方便。现如今通过OCT的新分型与以往通过造影改变既定的分型是完全对应的，而通过OCTA，可清楚的观察到血流改变，分层观察，不同层面CNV血管形态不同。对开展抗VEGF治疗、观察CNV的变化及对药物的反应帮助极大，减轻了患者的心理负担，从发生、发展到抗VEGF治疗后的整个变化过程，优势极大。 来自中山大学中山眼科中心丁小燕教授就OCTA对mCNV的诊断分享了她的观点。病理性近视继发的mCNV发病率极高，与AMD继发的CNV多变的表现相比，mCNV通常多数为典型性CNV，面积通常较小（0.54DD）、同时出血范围较小，一般局限在CNV处，视网膜下液和渗出发生也较少。既往，我们应用FFA对mCNV进行诊断，但FFA常常对小的mCNV有一定的漏诊率。当使用OCTA对其进行检查时，较FFA分辨率更高，发现高反射灶和评估mCNV活动性的总体敏感性和特异性良好，还可提供CNV分期信息，且快速、无创。但同时，阅片者的诊疗水平及照片的质量会对其有一定影响。此外，若新生血管长在之前广阔的黄斑萎缩灶上，也限制了我们对其的判定，易造成一定程度的漏诊。因此，OCTA对mCNV的诊断有利有弊，丁教授团队对其检测到mCNV的比率进行了评估，发现其能检测到约60%-70%的mCNV。因此，面对纷繁复杂的眼部情况，如何去伪存真，探索OCT血流成像伪影的来源，识别伪影，正确解读OCTA图像，炼就OCTA读图火眼金睛，也是眼科医生一直以来的努力方向。 谈到如何在临床上准确评估mCNV的病情进展，丁教授谈到，第一步靠OCT来判断病灶稳定性，但因mCNV出血、渗出、水肿少，不能仅通过以上几点进行判断，而应对视网膜外层结构的状态而判断。通过OCTA，可对其形态粗略的判断，分层显示血管网，体现CNV血管网的立体特征，定量计算CNV血流面积、血管直径、血管形态、血管结构等，成为“活体血管生物标志物”。我们研究发现，通过观察新生血管分支情况可判定其病情进展状况，繁茂的小血管分支和外周血管弓多出现于活动性CNV中，而粗大的主干血管、较直较粗的分支血管更像是静止性CNV。小血管细分支是需要真正得到治疗的活动性病灶，我们治疗目的不是消除所有的新生血管，而是消除有活动性的新生血管。 医院张美霞教授谈到，OCTA显示的CNV形态对临床治疗也有指导意义。形态的改变可能会预示着血管的活动性，对于整个临床治疗的指导非常有意义。但目前国际上尚未有完全公认的OCTA下血管形态分类方法，多数学者根据OCTA显示的CNV血管形态特征将其分为扇贝、水母、肾小球和碎片状等，并发现不同形态代表的意义也均不相同。 同时，OCTA为活动性和静止性CNV的认识提供了新的理念。OCTA显示的密集新生血管网具有较多的细小分支，代表CNV处于病程早期和活跃期，对抗VEGF治疗应答较好；而稀疏的新生血管网更像是瘢痕期或者成熟期CNV，对抗VEGF治疗无应答或应答欠佳。多数反复接受抗VEGF治疗的1型CNV患者CNV存在血管主干，发现最大直径的血管与FFA显示的滋养血管一致，出现成熟化及动脉化的改变，表示其正由活动性向静止性发展。作为一种无创的视网膜血管成像技术，OCTA未来有可能提供更多关于CNV活动或静止的信息，帮助临床医生预测抗VEGF疗法的应答反应。 来自上海交通医院汪枫桦教授对于难治性AMD的影像学诊断分享了其临床经验。抗VEGF应答不良或者无应答患者临床上称为难治性nAMD，现在的影像学技术如OCTA，为我们提供了临床诊治的帮助，可看到成熟血管的特征。OCTA显示的成熟血管形态特征是临床上抗VEGF治疗抵抗的关键机制之一。我们通过OCTA来对其进行观察，控制其活动性，以达到对病情的进展进行控制。 对于OCTA在PCV的诊断应用，汪教授表示，在王敏教授在之前的研究中已发现OCTA对BVN的检出率极高，且敏感性及特异性均较好。既往研究认为ICGA是PCV诊断的金标准，但随着科技的进步，我们也发现，OCTA对BVN的显示较ICGA更敏感，SS-OCTA对BVN的显示更为清晰全面。对比两类OCTA发现：SS-OCTA显示BVN的面积要大于SD-OCTA，且可以显示更多样的BVN细节。SS-OCTA的优势在于其扫描速度更快，波长更长，采集信号的信噪比提高，对息肉样病变的特征可提供进一步的认识。在临床诊断中展示了其极大的优势。 最后，卡尔蔡司（上海）管理有限公司杨圣对OCTA的发展空间为我们进一步“揭秘”。从年开始，OCTA用于多种眼底疾病临床诊疗随访的结果令人振奋，已大大推动了眼底诊疗的发展。目前大家对OCTA普遍存在的局限认识还在于其有限的成像范围，以及认为OCTA无法观察渗出。目前，其扫描范围包括3x3mm、6x6mm、8x8mm，随着技术的不断发张，范围更广的大尺寸拼图即将面世，范围可达14x10mm，甚至14x14mm，广角50°。未来的技术将通过OCTA给我们展现更深的层面，更广的角度。同时，不用担心药物过敏及有创操作。随着改进完善，OCTA技术将提供探讨眼底疾病发生发展病理生理机制的更多新信息。OCTA将与常规OCT一样，成为眼科医生不可缺少的一门技术工具，改变多种眼底疾病的检查模式！让我们共同期待！ 除了先进的影像学技术外，aVEGF药物的应用也为CNV的诊治提供了有利选择。诺适得分子量小，24小时快速起效，头对头证据表明疗效从未被超越，是CNV治疗的一大利器！ 下期预告： 多维度评估抗CNV治疗利器——抗VEGF治疗 好文！必须点好看惟视眼科赞赏 |
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