【COA眼底病】魏文斌：洞悉始末，全面解

编者案

本日于宁夏银川隆重召开的年第十届中国医师协会眼科医师分会年会暨宁夏医学会眼科学分会年会上，医院魏文斌教授发表了题为“玻璃体手术并发症”的精彩演讲，详细解读了玻璃体手术中微创玻切手术发展历程、并发症和玻璃体手术后青光眼、手术步骤对眼压的影响、玻璃体再出血等相关内容，这对眼科医师全面掌握玻璃体手术极具指导意义。《国际眼科时讯》第一时间将魏教授的讲题进行整理报导，以期与全国广大眼科医师同享大会精彩学术内容。

玻璃体手术是眼科手术量前三甲的手术方式之一，全国每一年手术量超过25万台。玻璃体手术常联合白内障手术，联合曲安奈德的使用、剥膜、激光、注气，联合硅油填充、冷冻、环扎等进程。因此，术中并发症触及角膜、巩膜、眼压、晶体、瞳孔等多个方面。

微创玻切手术并发症

关于微创玻璃体切割术的发展历程，年Machemer教授运用17G(玻切刀头直径1．5mm)经睫状体平坦部行玻璃体切割术，这标志着玻切手术首次登上了眼科诊疗工作的舞台。年0’Malley教授设计了较细小的玻切刀头，其直径为0．9mm(20G)。年加拿大McGill大学的Cheng教授采取了经巩膜自闭式隧道切口进行的玻璃体切割术。年deJuan教授使用了一种25G(玻切刀头直径为0．5rm)显微手术系统，使玻璃体切割术到达了微创化，微创玻璃体切割术应运而生。年和年23G和27G玻切刀头相继问世，使微创玻璃体切割术取得长足发展。微创玻璃体切割术具有“快、“轻”、“简”、“特”的优点：“快”指的是手术时间缩短,术后恢复快；“轻”是指损伤小,术后反应轻；“简”指的是操作简化,不缝合；“特”是指青光眼患者特优。

微创玻璃体手术并发症方面，主要包括套管滑脱、切口异常、切口漏、低眼压（刺激炎症与牵引等增加并发症风险）、周边玻璃体嵌塞、继发视膜脱离等内容。根据引发并发症缘由的种类可以将术中并发症分为以下几种：重水（全氟化碳）运用并发症包括眼压骤升（动脉阻塞）、重水残留（气液交换）、进入视膜下（孔缘牵拉未消除）；气体填充并发症包括进针部位及方向不当误伤晶体、气体异位、眼压异常；硅油填充并发症包括硅油异位、急性高眼压、填充不足与过量；眼内光凝并发症包括视膜穿孔、视膜出血、黄斑损伤、脉络膜脱离。

根据微创玻璃体手术并发症产生时期分为短时间（2周）并发症和长时间并发症，其中短时间并发症主要包括低眼压、暴盲、感染、渗出性脱、无菌性葡萄膜炎、继发青光眼（开角、闭角）、脉络膜脱离、眼前节缺血；长时间并发症主要包括白内障、继发性青光眼、视膜脱离、PVR、玻璃体再出血、黄斑前膜、屈光、眼表疾病等。

玻璃体手术后青光眼

青光眼是玻璃体手术后常见并发症之一，发生率高达20%至35.6%。临床上将玻璃体手术后青光眼定义为眼压大于24mmHg或较术前眼压升高10mmHg，并按时间将其分为1过性青光眼（＜6w）、持续性青光眼（≥6w）。手术复杂程度（PVR，联合巩膜扣带，晶体手术，光凝，冷凝，TA）、术后反应（炎症渗出，出血，气泡膨胀）是引发术后青光眼的重要相干因素。

玻璃体手术后青光眼机制可从闭角型青光眼因素、开角型青光眼因素、原发因素等方面斟酌，其中原发因素主要指患者玻切术前存在原发性青光眼的因素（如老年患者皮质性白内障膨胀期和高度近视患者开角型青光眼）和术前外伤房角损伤。闭角型青光眼因素主要分为与容积增加相干的填充过量、气体膨胀，和与瞳孔阻滞相干的周切口梗塞，瞳孔闭锁；炎症渗出膜，NVI恶性青光眼。开角型青光眼因素主要有与时间有关因素的炎症（炎症细胞蛋白阻塞小梁，小梁、Schlemm管炎症、房水前列腺素和炎性细胞因子增加）和硅油乳化血影细胞性青光眼、激素运用。

激素的局部使用是玻切术后青光眼需要侧重斟酌的因素，其副作用有眼压升高、晶状体后囊下混浊、角膜上皮毒性、角膜伤口愈合缓慢、引发HSK、结膜瘢痕、1过性睑下垂等。其中激素性青光眼中IPO升高35%，POAG升高90%。激素敏感者，如开角型青光眼（亲属）、高度近视、糖尿病等经常使用药物地塞米松、强的松龙医治。地塞米松逐日一次，使用四周以后，眼内压中度升高（）患者占%，重度（30）升高患者为%。

玻璃体术后青光眼主要处理措施有：术后初期扩瞳，抗炎，穿刺，酌情使用或停用激素。术后2h眼压显著升高，术后48h眼压60%升高≥5mmHg，此种情况多数可用药物控制或做瞳孔阻滞的处理。

玻切手术步骤对眼压的影响

玻璃体手术对眼压的影响主要体现在联合巩膜扣带、眼内硅油或气体填充和TA的使用环节。其中联合巩膜扣带通过睫状体水肿和涡静脉回流障碍引发房角狭窄性改变（50%），主要危险因素为术前浅前房和高度近视。目前临床上针对这种情况的主要处理方法是运用激素、散瞳、抑制房水构成和松解环扎带。

气体或硅油填充会引发房水循环受阻，瞳孔阻滞，无晶体硅油眼虹膜周切口不顺畅。晚期会引发硅油乳化。气体填充引发闭角型青光眼的因素主要有瞳孔阻滞，散瞳药，晶体-虹膜膈前移和虹膜角膜贴近。一般在术后2h便可出现。术后第一天眼压≥25mmHg发生率分别为空气22%，SF%，C3F%。由于气体具有膨胀特性，SF6：2倍，非膨胀浓度20%；C3F8：4倍，非膨胀浓度12%。所以气体膨胀会致使眼压升高，而非膨胀浓度下眼压也会升高。硅油填充会引发3.6%的非瞳孔阻滞，分为开角型和闭角型改变。0.9%瞳孔阻滞主要是硅油乳化引发。对于此类并发症的主要处理措施是取出硅油。

在TA的使用方面，非玻切眼内注入TA的患者50%眼压高；玻切不联合眼内注入TA的患者3.4%眼压高；玻切联合眼内注入TA的患者5.9%眼压高。

玻切术后复发玻璃体出血

玻璃体手术后引发玻璃体再次出血的主要原因有术中止血不完全或损伤的血管开放，基底部玻璃体藏留积血和前部纤维血管增生等。其中前部纤维血管增生好发于严重的PDR中，主要采取UBM检查。UBM检查后，如果存在前部纤维血管增生，采取PPV+PRP+外冷冻或晶体切除＋抗VEGF药处理；如果无前部纤维血管增生，可采取玻璃体腔灌洗处理；对高危者应采取硅油填充医治。

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