康健园肾脏的甜蜜伤害

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60岁的李大爷平时吸烟饮酒，不爱运动，还常常暴饮暴食，近期发现尿液中泡沫增多，出现颜面部、双下肢浮肿情况，医院肾内科就诊。医生仔细询问病情后，得知他患有糖尿病20多年，平时吃降糖药控制病情，但并没有严格饮食控制，也没有自行监测血糖，近两年视力也开始下降了。尿检结果显示，尿蛋白3+，尿糖4+，24小时尿蛋白定量多达6.0克，并且肾功能也出现了下降的迹象，眼底检查发现有糖尿病视网膜病变，医生诊断他患上了糖尿病肾病。糖尿病会造成肾脏损伤吗？糖尿病是一种慢性血糖增高为特点的全身代谢性疾病，大家都知道得了糖尿病要控制血糖，过高的“糖”会对全身脏器产生慢性损伤，形成“甜蜜的负担”。其中，糖尿病的肾脏损伤就很有代表性。糖尿病肾病，是糖尿病最严重的慢性并发症之一，是引起尿毒症——终末期肾脏病最常见的原因之一。病程超过5年的糖尿病患者有较高风险罹患糖尿病肾病，且随着糖尿病病程越长，风险进一步增加。1型糖尿病患者患糖尿病肾病的风险大于2型糖尿病患者。有研究显示，1型糖尿病患者出现糖尿病肾病的可能性是2型糖尿病患者的3～4倍。终末期的糖尿病肾病患者常常出现高度水肿、大量蛋白尿、心力衰竭、营养不良，给患者造成极大痛苦，因此预防糖尿病肾病的发生显得尤为重要。　　哪些患者更容易出现糖尿病肾病？一般来说，血糖控制不佳的糖尿病患者更容易出现糖尿病肾病。长期的高血糖，或血糖波动过大，都会对血管造成损害。从早期的细胞损伤，到晚期的肾小球硬化，如果血糖不加以控制，肾小球硬化、“衰老”的速度非常快，很快就进入到尿毒症期。　　合并其他糖尿病并发症的患者更容易出现糖尿病肾病。糖尿病的其它慢性并发症包括糖尿病视网膜病变、糖尿病周围血管病变、糖尿病心脏病、糖尿病脑血管病等等，这些并发症都是由于糖尿病的血管损伤引起的，因此，糖尿病肾病和这些并发症的出现具有一定的平行关系。尤其是糖尿病视网膜病变，和糖尿病肾病都属于微血管病变，两者发生息息相关。　　有不良生活习惯的糖尿病患者更易出现糖尿病肾病。吸烟、饮酒、肥胖都是加重糖尿病肾病的常见危险因素。饮食习惯于高糖、高脂、高盐、高嘌呤的糖尿病患者更容易出现糖尿病肾病。因此，降低糖尿病肾病的发生，应当尽可能地规律作息，健康生活。　　　　得了糖尿病肾病怎么办？一旦发生糖尿病肾病，遵从医嘱、积极治疗是前提，养成健康生活方式、严谨地自我监测管理血糖、血压、血脂是重中之重，只有这样，才能最大限度地延缓肾脏病变进展，具体包括以下几点：　　　　第一，养成健康生活方式，戒烟限酒，规律运动，合理膳食。戒烟限酒是防治糖尿病肾病的重要措施之一。烟草中的有害物质会损害血管内皮细胞，使血管收缩，增加肾脏负担，加速肾功能损伤。饮酒会导致血糖波动，对肾脏造成直接毒害，且酒精会干扰药物治疗，影响糖尿病肾病的控制。而规律运动、合理膳食是维持血糖稳定水平的根本措施，并且对于合并肾功能不全的患者除了糖尿病膳食以外，尚需限盐、限液、限蛋白等额外要求。　　　　第二，规范合理、个体化用药。在选择治疗时，要结合患者表现(例如有无高血糖症状、共存疾病和糖化血红蛋白基线水平)，患者治疗目标和偏好，再结合各种药物的降糖效果及其不良反应、耐受性和花费等来制定个体化治疗方案。　　　　近年来，一系列新型降糖药物的研发和应用，为糖尿病肾病的治疗带来了新的希望。钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂如达格列净、卡格列净和恩格列净等，不仅能有效降低血糖，还能减少糖尿病肾病患者的肾脏不良事件，如肾功能下降和尿蛋白的排泄。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，如利拉鲁肽、艾塞那肽、杜拉鲁肽等，不仅能有效控制血糖，还有助于控制体重，降低心血管风险。此外，还有一些其他类型的药物在糖尿病肾病的治疗中具有改善肾脏结局的作用，如矿物皮质受体拮抗剂（MRA），内皮素受体拮抗剂，以及分子靶向药物等。这些新型降糖药物的出现，不仅提高了糖尿病的治疗效果，也在一定程度上改变了我们对糖尿病肾病治疗的理念。　　　　第三，严格血压控制。在糖尿病肾病的治疗中，血压控制是至关重要的一环。高血压不仅是糖尿病肾病的重要危险因素，而且也是其进展的重要推动因素。临床研究表明，通过适当的血压控制，可以显著减缓糖尿病肾病的进程，降低心血管疾病的风险。　　　　第四，肾脏替代治疗。生了糖尿病肾病，即使到了终末期肾病也不是世界末日，肾脏替代治疗在所有器官替代治疗中是最成功的。即便肾功能衰竭，也可以进行血透、腹透以及移植。　　　　因此，糖尿病肾病是糖尿病比较严重的并发症，是糖尿病血糖控制不佳、长期缓慢进展导致的。当小便出现泡沫，足踝处出现水肿一定要及时就医。注重糖尿病肾病早期筛查，严格控制血糖血压血脂，良好的生活方式，才是预防肾脏过“甜”的关键。　　　　李晓梅（上海交通大学医医院肾脏内科）　　　　