医院

李青

我给大家讲一个患者的故事，可能有人会觉得难以置信。

故事的主角刚刚43岁，10年前发现的糖尿病。当时有人说，得糖尿病的人就是馋、就是懒，管住嘴、迈开腿自然就好了。

还有人说，降糖药伤肾、伤肝，能不吃就不吃；更有人说，千万不要吃药，一吃就停不了了，你这么年轻就吃药，难道要吃一辈子？

他一听有道理，于是就听“他们说”，没有服用任何药物，只是靠饮食控制和锻炼身体来控制血糖。可是，“别人”没有说糖尿病人要定期检查，他也就没做过任何检查。

1年前偶尔查了一次空腹血糖，15mmol/L！他有点害怕，看医生后就开始服用二甲双胍和伏格列波糖治疗，但仍没太重视，用药也时断时续。

前一段时间比他大3岁的哥哥因为糖尿病足截肢，他真的害怕了，原来糖尿病这么厉害！医院检查，结果发现尿蛋白3+，尿糖4+，于是住院治疗。

住院后确诊为2型糖尿病，进一步检查发现，血压/mmHg，低密度脂蛋白4.11mmol/L，尿蛋白定量9g/L，已经是肾病综合征，血肌酐升高，肾功能轻度下降；而且还有糖尿病视网膜病变、眼底出血点；心脏、大血管都有问题，见图。

他也很严重了。如果出现大量蛋白尿（尿蛋白定量大于3.5g/d）和低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L），就诊断为肾病综合征。他肯定是肾病综合征，但病因是什么呢？

他糖尿病10年，出现大量蛋白尿，结合他同时还有糖尿病视网膜病变、眼底出血的症状，可以诊断为糖尿病性肾病综合征，也就是说是糖尿病引起的肾病综合征。

而且他的血肌酐升高，肾功能下降，结合肾功能显像结果，肾小球滤过率83.87ml/min，考虑病情已经进展至慢性肾脏病2期。

此外，他的心脏和下肢动脉也发生了病变。在糖尿病、高血压和高脂血症共同作用下，他心、肾、眼底、大血管并发症都已经凑齐了。

糖尿病肾病、糖尿病合并心血管病变，根据指南，我们给他用二甲双胍、达格列净和利拉鲁肽治疗。

二甲双胍是基础用药，达格列净降糖的同时降尿蛋白、心血管和肾脏保护，利拉鲁肽降糖的同时心血管保护，而且也有一定的降尿蛋白作用。

此外，还给他使用大剂量的缬沙坦治疗，降压的同时降尿蛋白和肾脏保护，以及降脂药阿托伐他汀治疗。几种药合用，除了降糖、降压、降脂之外，共同对心血管和肾脏起到保护作用。

在眼科医生的建议下，对糖尿病视网膜病变也进行了相应治疗，见图。

二甲双胍和利拉鲁肽最大的副作用是胃肠道反应，所以二者都是从小剂量开始，逐渐增至治疗剂量。

达格列净的副作用是泌尿生殖道感染，现在正值夏天，出汗较多，尿路感染的几率更高，所以嘱咐患者多喝水。

多喝水、多排尿是预防尿路感染的有效措施之一，也是避免列净类降糖药副作用的最有效措施。

治疗一周，他的血糖、血压便控制正常，尿蛋白定量降至3.64g/d，病情明显缓解，好转出院，见图。

出院前一再嘱咐他终身用药。不但要把血糖长期控制达标，对血压和血脂的控制也不能放松，甚至比血糖控制还要严格。尿蛋白降得越低越好。

饮食上除了糖尿病饮食之外，还要严格控盐，适量蛋白饮食，千万不要以为尿中大量丢失蛋白就盲目的补充蛋白，这样做只会给肾脏造成更大的负担，加速肾病的进展。

糖尿病最大的危害就是损害血管，长期血糖高不控制，就会出现大血管并发症，比如心梗、心衰、脑梗、脑出血、下肢动脉闭塞等，以及微血管并发症，比如肾衰、尿毒症、视网膜病变、眼底出血等，如果同时合并有高血压、高脂血症，则心脑肾并发症的发生率将数倍增加，这已经得到大数据证实。

他就是已经出现各种并发症了，他用自己的亲身经历再一次验证了这个结论。

控制糖尿病，管住嘴、迈开腿没有毛病，但问题是许多患者单靠非药物措施无法将血糖控制正常，这种情况下再不用药控制就是愚昧了。他就是犯了这个愚昧，听“他们说”而不听医生说。

有些人以药物有副作用为由抵触用药，其实应该静下心来思考一下，是药物的副作用大，还是糖尿病的危害大？

还有人担心一旦吃药就停不了了。降糖药、降糖药、降脂药都不成瘾，不存在停不了的问题，问题是糖尿病、高血压和高脂血症是终身性疾病，需要终身控制。在非药物措施无法控制达标时，除了合理用药外，你能有什么良策？

世界上有众多的糖尿病人，大部分人是有智慧的，他们之所以用药治疗，是因为他们知道，许多时候单靠非药物手段是无法将血糖及血压、血脂控制达标的。他们也知道，将血糖控制达标，预防心脑肾并发症的发生，是对待糖尿病最佳之道。

糖尿病可怕，愚昧更可怕，再次提醒有些糖尿病患者，千万不要重复这位患者的错误。