对视网膜疾病影像诊断技术新老方法结合的探索

翻译：上海同济医院刘国栋医生

审校：上海同济医院王临方教授

近期发表的EURETINA临床指南（Schmidt-Erfurthetal,BJO:-）为湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）的诊疗提供了全方位的依据。该指南综合讨论了AMD的诊断流程，包括荧光造影检查，自发荧光眼底照相及光学相干断层扫描检查（OCT）。

EURETINA的创始人兼总裁GisbertRichard医生在欧洲时代中指出：“视网膜学及玻璃体视网膜手术学属于最令人振奋的医学领域。近几年，这些亚专业取得了非常大的进步，尤其是在黄斑退行性病变、静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变及炎症性视网膜疾病的治疗中。因此，制定一个集临床指南和诊疗建议于一体的临床手册是有必要的，这个手册将有助于眼科医师为病人提供最优治疗。”

然而，来自于德国汉堡大学眼科诊所的Richard医生指出科学不是凭空出现的。当医疗体制处于经济的巨大压力下时，大量新的治疗方法应运而生。像EURETINA这样的国际独立协会在决定最优治疗和补偿决策中起重要作用。EURETINA临床指南提醒临床医生，荧光造影检查不仅是确诊可疑AMD的第一步，而且是确定其临床分类和着手治疗的主要依据。

该指南还指出当患有高度近视黄斑病变、黄斑中心凹外损伤和纤维化病灶边缘的活动性脉络膜新生血管（CNV）病人经抗VEGF治疗后，荧光造影检查在监测其疗效方面是有用的。荧光造影和吲哚菁绿造影检查也适用于突然的视力下降、出血和色素上皮脱离加重的患者。

在眼科荧光造影检查是一个可靠的检查方法，但是有潜在问题。因为荧光造影检查是一项侵入性的检查手段，可引起恶心、荨麻疹、低血压、过敏性反应的副作用。虽然其发生率比较低，但也会引起受检者的不适。

高速扫频OCT血管造影检查做为一种新的检测手段，可避免以上风险，而且为诊断疾病提供更多的临床信息。来自美国波特兰俄勒冈健康科学大学凯瑟眼科研究所的DavidHuang医生及其团队报道了利用OCT血管造影进行视盘及CNV成像的结果，该结果令人非常满意。

除了可避免传统造影检查所引起的全身并发症外，OCT血管造影检查实现三维成像，可区分视盘、视网膜及脉络膜的血液循环。所以该检查可辨别位于视网膜色素上皮上方及下方的CNV。

该检查还可以显示任何层面上的局部异常和隆起。现阶段这项检查的缺点是观察的视野小，但预期可通过高速扫描来改善。OCT血管造影检查可显示液体腔及网膜增厚，但不能显示渗漏点。

Richard医生指出：“OCT血管造影检查可区分内层膜网的正常血流，外层网膜的CNV及脉络膜血流。”并预测终有一天传统的血管造影将会被OCT血管造影所取代。

Huang医生的团队已经开始招募病人，通过高速OCT血管造影检查研究AMD，该研究得到了国家卫生学院（NIH）的支持。（PI：YaliJia和StevenBailey）

在湿性AMD研究中，OCT血管造影检查的最初目的是发现异常新生血管并评估CNV的治疗效果。

这项研究也试图明确减少脉络膜血流是否是形成湿性AMD的危险因素。Huang医生指出：“OCT血管造影检查能够定量CNV面积，而CNV面积是评估抗VEGF治疗过程中CNV减少或复发的首要指标。因此与其依赖网膜层间液体或视力变化，OCT血管造影检查更有利于制定及时的CNV治疗方案。”

然而在黄斑变性疾病的诊断中，传统荧光造影检查仍是首要的。一旦造影检查明确了AMD、糖尿病性黄斑水肿（DME）或其它视网膜疾病的诊断，临床医生可通过OCT来监测疾病的变化。由于OCT能够快速、非侵入且清晰的显示网膜结构，因此OCT也已经成为检测视网膜疾病的主要手段。

自20年前，JamesFujimoto博士、DavidHuang医生及其团队经过努力使OCT问世以来，OCT在扫描速度、敏感度及分辨率方面取得了持续、快速的进步。OCT依赖低相干断层成像技术形成高分辨率的眼睛结构图像。最初的上市的OCT设备以时域为基础。

接着傅立叶域的OCT相继问世，它以分光仪（频域OCT）为基础或以快速的调谐激光器（扫频OCT）为基础。现在临床上应用的傅立叶OCT可快速扫描视网膜，完全覆盖黄斑区，形成视网膜3D图像。

的确，随着OCT成像的广泛应用，和意识到及时抗VEGF治疗的重要性后，视网膜专家主张采取“零容忍”的态度密切监测OCT上视网膜变化和即刻的治疗反应。

但是有那么多的检查方法，到底哪种设备怎么样应用才是有用的？EURETINA临床指南指出，利用频域OCT每月检测疾病活动，随时进行抗VEGF的治疗是有用的。

扫频OCT的作用

扫频OCT给视网膜专家带来太多的惊喜，但有关如何能最好使用它的争论从未停止。而且如何最好的使用扫频OCT也是近期视网膜专家美国协会在圣地亚哥举行的年会中讨论的主题。

来自澳大利亚麦考瑞大学的AlexHunyor医生指出：“时域OCT和频域OCT的差别很大，但频域OCT和扫频OCT的差别要小的多。频域OCT可更好的显示网膜深层结构，不仅更加安全，而且在同等的时间里观察到更多的组织结构。

“一旦我们有更多被FDA批准的设备，扫频光源就有意义了。你已经将你的频域OCT扔掉了吗？显然没有，因为频域OCT用有很好的追踪记录功能和标准化的数据。”

来自美国塔夫茨大学的眼科助理教授NadiaWaheed医生也一致认为：“频域OCT能够很好的满足我们日常诊疗所需。然而扫频OCT确实能更好的显示脉络膜，且扫描速度更快，提供图像的质量更高。”

她进一步指出，目前扫频OCT在眼科临床应用的经验还不够。但强调扫频OCT也许在血管造影方面发挥重要作用。

Huang医生指出：“无论我们使用频域OCT或扫频OCT都能够获得良好的OCT血管造影图像。扫描波长为nm的频域OCT似乎能提供更多的视网膜血管细节，而扫描波长为nm的扫频OCT可使位于视盘处的视网膜中央血管持续显影。但在临床应用过程中两者并无明显优劣。”

洛杉矶南加州大学的现任医学院院长CarmenPuliafito教授是眼科界推动OCT发展的先驱。他对扫频OCT能否在临床普遍应用持观望态度。

他认为，评价OCT优劣的方法是看其能否明确临床诊断。我们要非常感谢塔夫茨在创造了OCT，当时的层云OCT也很不错，但今天的OCT更加优良。作为临床决策工具，我们现有的OCT能很好的满足这一要求。当我们探索视网膜退行性病变的研究型问题时，常常会问为什么病人的视力没有变得更好，更高的分辨率真的是有用的吗。然而，扫频是现在的流行词，但现在还不确定扫频在将来能否带给OCT新的高峰。

OCT成像技术发展迅速，大多数设备能够实现多重功能。眼底自发荧光、深层成像（EDI）、广角成像和OCT造影（en-faceOCT）是OCT近期的新技术。未来的OCT也许采用调试光学进一步提高成像技术。

AMD患者其中一只眼的enfaceOCT造影检查（3*3mm2）合成图像

结果显示视网膜内层血流（蓝色），CNV（黄色），脉络膜血管（红色）

其中full-room3DOCT是视觉上最炫的OCT的之一。来自康奈尔医学院的SzilardKiss医生及其团队在开发另一种新的成像技术，让眼科医师或研究者感觉像走在真实的视网膜血管中一样。

他们将OCT成像技术和容积重建整合到一台带有虚拟环境的电脑（CAVE）上。图片浏览者戴上一种专用的3D眼睛，就感觉是走进了一个3.6m×3.6m的空间里，观察立体视网膜图像；这种高分辨的视网膜图像像是投影到一个房间的3面墙和地板上一样。然而这种技术不会成为近期的主流，但研究者相信这对制定手术方案，培训年轻的眼外科医生是非常有用的。

家庭监护

医疗器械公司推出的OCT成像设备越来越好，但其价格也越来越贵。所以开发者们也正在努力制造出更方便且更便宜的疾病监测手段，甚至有些仪器可以用在视网膜疾病患者的家庭监护中。

ForeseeHome就是这样的一款设备。通过AREDS2研究小组成员的共同努力，HOME研究评估了它的功能。经过专业训练后，病人自己可以进行很好的高视力视野检查（PHP），在这项检查中刺激光斑持续出现在视野的不同位置。病人还可通过电子屏幕识别变形或扭曲，这些检查信息被传送到中央处理器上进行分析。任何异常结果的出现都会提示并转发给该患者的医生。

来自北尔爱兰女王大学的眼科学教授，Usha医生在伦敦举行的第14次EURETINA会议上报道了HOME研究的结果，结果显示这个检查方法与常规监护方法相比，确实能够帮助高危患者在视力较好时就发现CNV的存在。

Usha医生在欧洲时代中指出：“这种方法确实有助于湿性AMD的高危患者进行家庭自检。”

ForeseeHome测试的目的在于通过大多数病人使用这种检测方法，可诊断处于中期的AMD。这种设备需要病人有稳定的固视力，视力达到20/60甚至更好，并且有一定的认知和体质能力。

黄斑检查

通过智能手机或平板电脑供患者和医生使用的疾病监测软件越来越多。其中DigiSight科技公司开发的SightBook软件使视网膜疾病患者在进行家庭监测时有更多的选择。

该检查项目包括Snellen视力，Amsler表，对比敏感度，色觉分辨率，光敏感度及其对比。

患者可以与医生一起制定一系列检测计划，使这些检测定期完成。这些检查结果被保存在一个服务器上，随时供医生和患者浏览。如果检查结果有明显的改变，检测系统会向指定医生发出警报。

另一个家庭监测系统是VitalArt科技公司开发的myVisionTrack软件。这个软件已被美国FDA批准，成为第一个视网膜筛查软件。这个软件使患有退行性眼病的患者通过专用的变形测试进行定期自检。

检查结果被保存在网络上，可以与上次检查结果进行比较。正如其它软件一样，如果患者的视力发生突然变化，指定医生就会收到消息。

所以希望这个软件在临床试验中被受试者采用。

王方，主任医师，教授，博士生导师。现任上海同济医院眼科主任、上海市临床医学中心主任、同济大学医学院眼科研究所执行副所长、中华医学会上海分会委员、上海市玻璃体视网膜学组组长、中国眼科女医生协会委员、中国眼科临床医师协会视网膜专业组委员、中国微循环眼科分会常委。

从年始，每年带领学科最少开展一项与国际接轨的临床新技术。近年开展的新技术包括：黄斑界面疾病手术效果全时跟踪、吊顶灯下视网膜脱离巩膜复位手术、彩色眼底照相引导糖尿病视网膜病变激光光凝的新技术、难治性黄斑裂孔裂孔合拢和ILM带蒂填充。每年完成视网膜手术台以上，49%来自外省市。年获得上海市医学科技进步二等奖、年获上海市科委自然科技奖三等奖和国家华夏科技奖三等奖，发表学术论文70余篇。

酝酿开发血管造影光学相干光断层成像技术（opticalcoherencetomographyangiography，OCTA)是几年前的事情了。今天终于应用到临床。由于OCTA颠覆了之前的时域OCT、频域OCT的概念，因此吸引了所有眼底病医师的目光。通过再一次提高OCT的扫描速率，完成了荧光眼底血管造影的大多数功能。结合先进的计算机数字软件对脉络膜、视网膜血管的细节、病灶以及视盘进行三维成像和逐层分析，实现无创伤性监测CNV，DR，血管闭塞性疾病以及黄斑毛细血管扩张症的治疗变化。

尽管目前OCTA尚不能代替眼科的荧光造影检查。但是可以肯定的是，随着OCTA在临床上的应用，其潜在的理想功能势必接受临床应用的检验。