甘南州城镇职工基本医疗保险

特殊及慢性疾病长期门诊

医疗费用补助办法

No.1

总则

第一条为进一步完善基本医疗保险制度，保障患有特殊及慢性疾病患者的基本医疗需求，规范门诊医疗行为，合理使用医疗保险统筹基金，切实减轻患者负担，根据甘肃省人力资源和社会保障厅、甘肃省财政厅《关于加强和完善城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用管理的通知》(甘人社通﹝﹞号)规定，结合甘南州实际制定本办法。

第二条凡参加甘南州城镇职工基本医疗保险的参保人员因特殊及慢性疾病需长期门诊治疗的，可按相关规定申请特殊疾病长期门诊。

第三条纳入长期门诊管理的特殊及慢性疾病病种。

（一）统一纳入的病种（17种）： 　　

1、恶性肿瘤（含白血病）；2、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；

3、慢性肾功能衰竭非透析阶段；4、器官移植的抗排异治疗；5、急性心肌梗塞介入治疗术后；

6、心脏瓣膜置换抗凝治疗；7、糖尿病伴并发症；

8、原发性高血压病（Ⅱ级以上）；9、慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗），肝硬化（失代偿期）；10、类风湿性关节炎；11、支气管哮喘；

12、脑梗塞、脑出血恢复期；

13、慢性再生障碍性贫血；

14、血友病；

15、强直性脊柱炎；

16、精神分裂症；

17、癫痫；

（二）选择性纳入的病种（12种）：

1、慢性阻塞性肺疾病；

2、重型系统性红斑狼疮；

3、冠心病二级预防治疗；

4、慢性肺源性心脏病；

5、股骨头坏死；

6、椎间盘突出；

7、老年痴呆症；

8、抑郁症；

9、甲状腺功能亢进；

10、干燥综合症；

11、重症帕金森氏病；

12、脑瘫。

No.2

补助原则标准

第四条根据医疗保险统筹基金的承受能力，合理确定特殊及慢性疾病门诊医疗费用补助标准；

第五条实行“分病种、按比例补助”原则；

第六条侧重对年龄较大的参保人员及长期药物治疗人员的补助；

第七条单位或个人年度内未缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的不享受当年特殊及慢性疾病门诊医疗费用补助政策；

第八条参保人员身患多种特殊及慢性疾病的，只能申报享受一种疾病的补助政策；

第九条患有统一纳入恶性肿瘤（含白血病）；慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；慢性肾功能衰竭非透析阶段；器官移植的抗排异治疗；急性心肌梗塞介入治疗术后；心脏瓣膜置换抗凝治疗的特殊及慢性疾病病种的参保人员，在门诊治疗发生的医疗费，年度最高补助限额为元；患有统一纳入糖尿病伴并发症；原发性高血压病（Ⅱ级以上）；慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗），肝硬化（失代偿期）；类风湿性关节炎；支气管哮喘；脑梗塞、脑出血恢复期；慢性再生障碍性贫血；血友病；强直性脊柱炎；精神分裂症；癫痫；在门诊治疗发生的医疗费，年度最高补助限额为元；

第十条患有选择性纳入的12种特殊及慢性疾病病种的参保人员，在门诊治疗发生的医疗费，年度内补助标准元。

No.3

资格申报

第十一条城镇职工申请享受特殊及慢性疾病门诊医疗补助的，提供一家公立三级甲等以上医疗机构专科医生临床诊断证明或住院治疗病案、病历，明确所患特殊及慢性疾病病种（一种或一种以上），持相关资料（附件一）向所在单位提出书面申请，单位对参保人员特殊及慢性疾病申报资料进行初审，符合条件的，由单位负责人在《甘南州城镇职工基本医疗保险特殊及慢性疾病长期门诊医疗费用补助申报表》签署意见，加盖公章，于每年6月30日前向参保地医保经办机构申报。

第十二条国破、关停并集体企业退休职工，申请享受特殊及慢性疾病门诊医疗补助的，提供一家公立三级甲等以上医疗机构专科医生临床诊断证明或住院治疗病案、病历，明确所患特殊及慢性疾病病种（一种或一种以上），持相关资料（附件一）向参保地医保经办机构申报。

第十三条已纳入享受特殊及慢性疾病门诊医疗补助的参保人员，享受特殊及慢性疾病门诊费补助的时限为五年。期满后继续享受的，应重新申报确认。特殊及慢性疾病得到有效医治且达不到确认标准的不再享受门诊医疗费补助。

No.4

确认办理

第十四条医保经办机构对患有特殊及慢性疾病职工所递交材料，医院专家按照国家统一的疾病临床指标，每年鉴定审核一次，符合条件的由医保经办机构在“五险合一信息系统”中予以记载。

第十五条经医疗保险经办机构确认患有特殊及慢性疾病的参保人员，在本人确定的特殊及慢性疾病门诊医疗机构、定点零售药店（诊所）购药发生的符合基本医疗保险药品目录用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的对症处理的门诊医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金补助范围。

No.5

费用报销

第十六条门诊治疗慢性及特殊病补助起付标准为元，补助比例为85%，即参保人员当年在门诊治疗慢性及特殊病的医疗费用，扣除应由个人负担的费用（起付线元）后，剩余的费用由统筹基金按85%的比例予以补助，最高补助金额不超过该病种补助最高限额标准。

第十七条补助费用从基本医疗保险统筹基金和历年结余基金中支付，单独列账，单独统计。若当年基金出现赤字，差额部分由同级财政予以补助。州医疗保障局根据各县市基金运行情况，按照收支平衡原则，适时调整补助标准和病种范围。

第十八条确认为身患多种特殊及慢性疾病的参保人员，可将多种特殊及慢性疾病门诊医疗费用纳入报销范围，但每人每年多种特殊及慢性疾病的报销费用总额不超过单病种最高限额。

第十九条未经确认或确认审批前的费用，由个人支付。

第二十条经确认的参保人员患该病症以外疾病所发生的门诊医疗费用，由患者个人负担。

第二十一条特殊及慢性疾病医疗清单、购药发票所记载的药品，须与治疗所申报的病症相对症，购药量与药品所规定的使用剂量相符，一次门诊治疗处方给药量或购药量最长不超过30天的剂量。特殊疾病病种限额在元以下的单张票据金额不超过元，每月不超过元。报销票据应是州市、县（区）医保局认定的定点医药机构或异地医保局定点服务机构的门诊机制正规发票。个人账户刷卡票据、手写、定额发票不予受理。

第二十二条经确认，纳入城镇职工医疗保险统筹基金补助范围的特殊及慢性疾病门诊医疗费，先由本人垫付，待医疗终结或医疗年度期满后，持社会保障卡和医疗机构、定点零售药店出具的由财政部门监制的门诊收费发票或国家税务总局监制的增值税普通发票（收费项目为符合申报病种的检查费、化验费、治疗费、药品费，若收费项目没有详细名称的需附与票据时间一致的检查报告单或处方）于本年度10月30日前到医疗保障经办机构审核报销。跨年度的费用不予报销。

No.6

其他

第二十三条申请特殊及慢性疾病门诊医疗费补助的参保人员，必须如实提供相关的病情资料。若有弄虚作假行为，经查证属实，取消享受特殊及慢性疾病门诊医疗费补助的资格，并依法追回已发放的门诊医疗补助费用。

第二十四条各定点医疗机构要恪守职责，合理诊治、合理用药。对出具虚假诊断证明、出具虚假门诊记录的定点医疗机构，由医疗保险经办机构责令限期改正；情节严重的，取消该医疗机构基本医疗保险定点资格，并按相关规定予以处罚，或移送司法机关追究相关法律责任。

No.7

不予报销规定

第二十五条年以来，未参加鉴定、鉴定结论不符合条件或者没有按期缴费的人员发生的医疗费用；

第二十六条未在医疗机构治疗或购药，直接开具发票的；

第二十七条往年或次年的医疗费用；

第二十八条不属于确认的慢特病病种的检查费、化验费、治疗费、药品费；

第二十九条提供的处方药品价格经查实与所购药品价格不符的；

第三十条发票或处方上的姓名、时间、药品名称、金额等重要信息涂改、模糊不清的。

No.8

附则

第三十一条本办法由甘南州医疗保障局负责解释。

第三十二条本办法于年08月01日起施行。