李瑞峰教授青年医生如何学习眼底影像诊断

编者按

近年来，眼底的影像学诊断技术飞速发展，成为深入认识和准确诊断眼底病不可或缺的重要工具。充分掌握眼底影像学的基本知识、合理选择影像学方法、有针对性地进行检查、仔细分析和评价检查结果，对视网膜脉络膜等眼底疾病的诊断、鉴别诊断、治疗方案的制定和随访都具有非常重要的临床意义。但是，面对五彩缤纷的眼底光学影像，基层青年眼科医师在学习、判读影像学方面可能有些困惑，医院的李瑞峰教授详细讲解了自己的经验，并提出了相应的思考，供大家参考。

随着科学的发展，眼底影像学呈现出飞速发展的态势。自发荧光成像（AF）、红外成像（IR）、吲哚青绿血管造影（ICGA）、荧光素钠眼底血管造影（FFA）、全景激光扫描眼底成像系统（Optos）、炫彩眼底照相、光相干断层扫描（OCT）和光相干断层扫描血管成像技术（OCT-A）等等，迅速进入临床。各种检查技术各具特色，争芳斗艳，确实让人有些眼花缭乱。眼底光学影像检查的历史，经历了检眼镜、FFA，再到眼底光学影像检查三个重要阶段。如今的眼底光学影像检查可以在一台设备、一次检查就能完成多项内容；光学影像具备了四维、活体、显微、微创、可重复性等特点，形成了一个独立的学科。眼底光学影像检查涵盖了眼底镜检查、眼底照相、眼底自发荧光检查、眼底血管造影（FFAICGA）、OCT等几个大的范畴。这些不同的检查方法各具特色，可以从不同侧面反映出眼底的各种改变，技术发明者常常以自己的新技术为傲，愿意将自己的方法视为“金标准”。李教授指出，临床上选择不同的影像学检查需要全面评估，相互比较、相互补充、相互弥补、相互印证。切忌过于突出某个单一技术，顾此失彼。在临床上，病史询问可以提供60%的信息量，即60%的患者通过详细询问病史，可以初步诊断。眼科常规检查（包括手电筒、裂隙灯、眼底镜）可以获得30%的信息。特殊检查（超声、造影、OCT、视野、验光、检验等等），只提供不到10％的信息量。即使经过层层检测，仍会有个别疑难病例无法得到明确的诊断，也是常态。因此，对影像学检查结果的判读时，一定要要结合病史以及其他检查结果，不能脱离病史，孤立地读片。与立体的眼球结构不同，眼底影像的结果往往都是以平面图像的形式呈现在医生眼前。这就需要医师把像世界地图一样的平面图像，通过自己的想象，变成地球仪一样的立体图像。我们眼底光学影像信息可以反映出眼底组织不同层次的表现，有时甚至可以反映出部分组织代谢的功能（如自发荧光、ICGA反转像等），我们必须充分发挥自己的想象力，将其叠加、整合、还原，再结合病史，力求最真实地在脑海中形成疾病演化过程的全貌。所以，要求读片医生需要有丰富的想象力。眼底光学影像的基础是物理光学、生物化学染料、计算机成像等作用于眼球组织的结果。要求读片医生要熟练掌握光学影像的原理，以及眼球组织结构解剖和病理生理的基础知识。这样才能正确理解、解释正常或病理状态下光学影像的改变的特点。例如，目前对视网膜血管的研究比较多，但是对于含有眼球内95%血流的脉络膜循环的认识还不够。光学影像检查，有时可以反映出脉络膜循环的一些表现，解读这些表现就需要密切结合脉络膜组织解剖学的基础。ICGA眼底造影可见黄斑区均匀分布的强荧光，反映了黄斑区脉络膜有丰富、密集的毛细血管存在；造影在眼底周边出现呈三角形或扇形改变时，就可能与脉络膜后睫状动脉的分布有关。从眼底解剖结构来看，视网膜静脉与动脉相伴而行。脉络膜的动脉从眼球后极部进入眼内，而涡静脉则从眼球赤道部引出眼球。涡静脉分别引流眼球赤道前脉络膜、虹膜睫状体，以及后部脉络膜的血流。在动物实验中，结扎涡静脉视网膜出现退行性改变的同时，眼前节虹膜、角膜也会出现缺血性改变。然而，临床上许多疾病，如AMD、CSC、PCV等都被认为与脉络膜循环障碍有关，但是这些疾病几乎不会合并眼前节病变。而且，视网膜的缺血引起新生血管形成已经广为人知，视网膜分支静脉阻塞，新生血管都是从无灌注区与正常组织的边缘发生，向着缺血的部位生长。那么，PCV与脉络膜缺血、CNV与视网膜缺血之间又有什么样的联系？眼底光学影像检查的进步，再结合我们丰富的想象力，有可能为我们打开一个新的窗口。李瑞峰教授强调，在判读影像学结果时还要掌握科学的认识过程：首先，在临床实践中要认真观察，注意发现问题、提出问题；然后，结合解剖、生理、病理等基础知识对问题寻找合理的解释；再运用逻辑思维对问题进行整合、分析、推理；运用非逻辑思维的跨越、想象，得出合理的、创新的结论（或假说）；最后，还要把结论在临床实践中进行检验和修正。古人云，功夫在诗外。我们学习读片，不能局限在影像之中。一定要有广阔的知识积累，再加上正确的思维模式，日积月累，循序渐进，才能最大限度地理解好、运用好这一先进技术。

专家简介

李瑞峰

主任医师。曾任中华医学会激光医学分会常委；中华医学会眼科分会眼底病学组委员；医院业务副院长。任《中华眼底病杂志》和《中国实用眼科杂志》编委。

长期从事眼科临床工作，积累了比较丰富的临床经验。尤其是对眼底病的诊断、治疗以及各种眼病的激光治疗有较深造诣。