慢病管理改革观察每一次托举都是长期主义

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近段时间，家住余杭区径山镇绿景村的柴大妈很是忙碌。她在忙什么？翻盆、换土、修枝、浇水，柴大妈忙着照看院子里的几盆应季盆栽。柴大妈有10余年糖尿病、高血压病史。由于血糖控制欠佳，多年来她常感头晕乏力，费时费力的园艺对她而言渐渐成了一种“奢侈”。今年，受益于余杭区慢病路径化管理体系，她的身体状况改善了不少，便重新拾起种花的老爱好。这样的故事正发生在余杭区万千慢病患者身上。据余杭区卫生健康局统计，截至年12月，全区有7.4万名的高血压、糖尿病（以下简称“两慢病”）患者已接受了精细化的慢病管理。而两年前，“两慢病”患者血压、血糖控制达标率和现在比还相去甚远。超过六成的辖区“两慢病”患者仅单纯服药，未接受临床规范化干预。改变自年开始。这一年起，余杭在全区的社区卫生服务中心相继开展慢病一体化门诊建设，首创“两慢病”路径化管理、指数化评价的医防融合实践。年6月，径山镇社区卫生服务中心（以下简称“径山中心”）的慢病一体化门诊正式成为全省唯一“两慢病”综合改革示范基地。慢病一体化门诊自改革推行以来，余杭区的慢病一体化门诊如何改变慢病患者的生活？医防融合这个医疗难题如何在这里迎来历史性的突破？怎样的医疗服务能更好地提高患者生命健康质量？年冬天，家住径山镇径山村的陈大妈不慎将左脚趾烫伤了。虽然烫伤面积不大，但陈大妈有近40年的高血压、糖尿病病史，在血糖的“催化”下，原本针眼大小的伤口逐渐蔓延至整个脚趾。等陈大妈听从家庭医生的劝告去住院时，已错失最佳治疗时机。由于治疗期间反复出现败血症等并发症，陈大妈最后不得不选择截肢。“当时，陈大妈就已经是我们纳管的慢病患者。”医院（以下简称“余杭三院”）的分管院长白洪斌说，纳管期间，签约医生和医生助理遵照规范，每年至少4次对其进行“面对面”随访，了解陈大妈的症状体征、用药习惯和控压、控糖情况，“但这样的随访管理，并不足以阻止陈大妈滑向慢病‘终点事件’的结局。”“终点事件”，这是白洪斌谈起慢病最常提到的一个词，在这里指的是慢病长期发展下去，在医疗上最终可能引起的几种致残乃至致死后果。比如，高血压和糖尿病会加速微血管病变，从而导致肢端坏死、心梗、脑梗、肾衰等脏器损伤。“终点事件”的发生，一定程度上也意味着慢病管理的失败。慢病并发症筛查让医护人员更在意的是，陈大妈的意外并非偶发事件。自年高血压、糖尿病纳入国家基本公共卫生项目以来，虽然有不少慢病患者在家庭医生的帮助下服药更规律，但十多年过去，观察余杭全区纳管慢病群体与未纳管群体的“终点事件”发生概率，医护人员仍遗憾地发现：二者并没有统计学意义上的差异。“传统慢病管理方式单纯